«МОСКВА, 2008 Г. Атомная медицина. Варианты развития Атомная медицина включает в себя в основном лучевую терапию, ядерную медицину, лучевую диагностику, медицинскую ...»

АМФР и ИМФИ готовы совместно с РОНЦ и другими ведущими онкорадиологическими центрами и университетами взяться за выполнение этой работы.

О необходимости создания системы подготовки кадров лучевых терапевтов Современную российскую лучевую терапию характеризует появление инновационных технологий: радиологических комплексов, оснащенных ускорителями с многолепестковыми коллиматорами, аппаратами для брахитерапии, «гамма-найфами» и «кибер-найфами», системами компьютерного дозиметрического планирования и сопровождения лучевой терапии, аппаратами для гипертермии, гипоксической гипоксии, фотодинамической терапии, центров адронной (протонной, нейтронной, ионной) терапии. В то же время сегодня в России отсутствует возможность готовить достаточное количество высококвалифицированных лучевых терапевтов, способных успешно использовать высокотехнологичное оборудование, что чревато серьезными неблагоприятными последствиями для пациентов. Так, например, из-за неквалифицированного использования высокотехнологичного оборудования в результате ошибки медицинского и физикотехнического персонала онкологического госпиталя в Мозамбике, куда МАГАТЭ поставляет современные линейные ускорители, 144 человека погибли вследствие того, что в 1000 раз была превышена толерантная доза для здоровых тканей. Известен еще ряд подобных примеров. Следовательно, недостаточно приобрести современное оборудование для лучевой терапии, необходимо подготовить кадры, способные успешно на нем работать.

В настоящее время из-за недостаточного бюджетного финансирования лучевые терапевты из российских регионов не могут регулярно повышать квалификацию в Москве, Санкт-Петербурге, Обнинске, где есть хорошие учителя и оснащение. Делать это за свой счет не позволяют слишком маленькие зарплаты. Создание кафедр повышения квалификации по лучевой терапии на факультетах последипломного образования российских региональных медицинских высших учебных заведений – большая проблема из-за отсутствия высококвалифицированных кадров (докторов наук, профессоров по специальности лучевая терапия) и современного оборудования: 85% аппаратов для лучевой терапии в России морально и физически устарели, давно исчерпали свой ресурс. А откуда взяться в региональных вузах доморощенным высококвалифицированным кадрам лучевых терапевтов (ученых и практиков), если вузовская наука, которая является базовым элементом научно-технического потенциала страны, по показателям финансирования в несколько раз отстает от развитых стран. Поэтому одним из реальных вариантов повышения качества подготовки лучевых терапевтов в регионах является сотрудничество крупных НИИ с региональными вузами и онкологическими диспансерами в виде заключения договоров о научно-практическом сотрудничестве. Например, в результате такого договора между МРНЦ РАМН, Северным государственным медицинским университетом (Архангельск) и архангельским областным клиническим онкологическим диспансером в течение 2006– 2008 гг. подготовлена группа квалифицированных лучевых терапевтов, защищено диссертаций, принята в печать монография, опубликовано 20 научных работ.

Сегодня функции специализации по лучевой терапии переданы ординатуре, а также аспирантуре. Количество мест, выделяемых в ординатуру и аспирантуру, не соответствует потребностям (удовлетворяется около 50% заявок). Поэтому ежегодно на 8–10% растет число тех, кто обучается на платной основе, однако многим выпускникам медицинских вузов это не по карману. В результате резко сокращены возможности получения первичной специализации, а, значит, практически перекрыт основной канал притока новых специалистов в лучевую терапию.

Точный учет количества кадровых лучевых терапевтов и регулярности повышения их квалификации в настоящее время практически отсутствует. Имеет место тенденция к ежегодному снижению количества врачей, имеющих квалификационную категорию и сертификат специалиста по радиологии (их уровень упал до 50–60%).

В России недостает около 2000 преподавателей в системе медицинского послевузовского образования. Этот недостаток компенсируют увеличением нагрузки и привлечением совместителей. Тенденция к повышению нагрузки на преподавателя ведет к ухудшению качества обучения и квалификации обучаемых. Если в США и Западной Европе на одного преподавателя последипломного образования по радиационной онкологии приходится 1–3 человека, то в России на циклах повышения квалификации – до 10 человек.

При этом в одной группе врачей, повышающих свою профессиональную подготовку по лучевой терапии, обучаются специалисты с самой низкой и самой высокой квалификационной категорией, вплоть до заслуженных врачей России. Для успешного совершенствования необходим подбор обучаемых с близкими квалификационными категориями и соответствующих преподавателей.

Подготовка преподавателей, работающих в системе последипломного образования – сложный, трудоемкий, длительный и дорогостоящий процесс. Наиболее квалифицированные преподаватели проходят следующие этапы:

1) ординатура, аспирантура (5–6 лет), преподавание;

2) ординатура, практическая работа, соискательство (6–8 лет), преподавание;

3) научная работа в сочетании с практической (6–8 лет), преподавание;

4) ординатура, аспирантура, докторантура (9–10 лет), преподавание.

Последний вариант оптимален для подготовки будущих заведующих кафедрами медицинских вузов или заведующих лучевыми отделениями.

Важно отметить, что ни в одном из 3-х московских медицинских вузов кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики не возглавляют лучевые терапевты, что имело место в недалеком прошлом. Кафедра радиологии, созданная много лет назад академиком А.С. Павловым в Центральном институте усовершенствования врачей (сегодня – РМАПО) и являвшаяся по своей сути кузницей подготовки кадров для всей страны, в связи с уходом из жизни или с кафедры ее ведущих преподавателей и отсутствием современного оборудования на ней утратила свое прежнее значение. Поэтому необходимо создание в Москве нового мощного Всероссийского центра повышения квалификации лучевых терапевтов и преподавателей медицинских вузов с привлечением к работе в нем ведущих ученых, создавших свои собственные научные школы.

В сегодняшней России отсутствуют соответствующие современному уровню развития лучевой терапии учебники для студентов медицинский вузов (последний издан в 2000 году) и руководства для практических врачей (последнее издано в 1966 году). Необходимо устранить этот пробел.

Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) разработала адаптированную к условиям России программу первичной последипломной подготовки терапевтических радиационных онкологов в виде трехлетней клинической ординатуры. Из них 2 года – обучение по академическому плану (75% времени обучения – лечебная работа под контролем преподавателя, 25% – семинарские занятия и лекции) и 1 год – работа в качестве врача-стажера. Соотношение обучающих к обучаемым: не более 2-х клинических ординаторов на 1 преподавателя. В дальнейшем – непрерывное медицинское образование с оценкой по балльно-часовой рейтинговой системе с последующей реаккредитацией или сертификацией через каждые 5 лет, в течение которых врач-радиолог должен набрать 500 часов. Эта программа приближена к международным стандартам, требует для ее реализации изменения государственного финансирования последипломного образования, оснащения центров повышения квалификации высокотехнологичным оборудованием для планирования и проведения лучевой терапии и подготовки преподавательских кадров, совмещающих в одном лице хорошего педагога, врача и научного работника.

О необходимости создания и регулярного обновления нормативно-правовой За последние 30 лет наша медицинская радиология безнадежно отстала не только изза очень плохого технического, технологического и кадрового обеспечения, но и из-за отсутствия адекватного нормативно-правого сопровождения. Если плохое оснащение медицинских центров и отсутствие отечественных производств можно объяснить недостаточным в этот период финансированием здравоохранения, то чем объяснить полное отсутствие необходимых бумажных нормативно-правовых документов?

Необходимые нормативные документы по подразделениям лучевой терапии, ядерной медицины и лучевой диагностики либо вообще отсутствуют, либо безнадежно устарели, что сильно тормозит развитие этих высокотехнологичных областей медицины в России и создает большие проблемы для лечебно-диагностической работы клиник. Так, например, до сих пор действует пресловутый 1004 приказ Минздрава СССР от 1977 года об отделениях лучевой терапии, ориентированный на технологии и оборудование более чем 30-летней давности. Ни бывший Минздрав, ни нынешний Минздравсоцразвития никак не реагирует на многочисленные резолюции конгрессов и конференций, предложения, письма и разработанные специалистами проекты нового документа. Причина – давний и неизлечимый паралич власти, некомпетентность руководства отечественным здравоохранением в этих вопросах.

Существующие де-факто в онкологических и радиологических клиниках медицинские физики и лучевые терапевты отсутствуют де-юре. Следовательно, их профессиональная деятельность плохо организована, что неизбежно снижает качество лучевого лечения онкологических заболеваний. По организации медико-физического обеспечения и необходимых сегодня отделений медицинской физики никаких нормативных документов не было и нет.

В документах, регламентирующих льготы за вредность, сотрудникам, работающим в отделениях лучевой терапии, несправедливо дискриминируются сотрудники, обслуживающие ускорители по сравнению с теми, кто работает на гамма-аппаратах с 60Со.

Любому специалисту известно, что ускорительная секция – это фактически рентгеновская трубка только интенсивность и энергия излучения на выходе более чем в 100 раз выше и при энергиях более 18 MeV появляется дополнительно нейтронная компонента. Таким образом, потенциальная радиационная опасность для сотрудников, работающих на ускорителях, существенно выше, чем для персонала, обслуживающего рентгеновские или гамматерапевтические (с 60Со) аппараты, а предусмотренные льготы, наоборот, меньше. Нонсенс!

Это приводит к тому, что персонал, в частности, для получения льготной пенсии не заинтересован работать на более современной, более качественной и более экологически чистой ускорительной технике, что препятствует обновлению радиотерапевтического оборудования, вредит больным, персоналу и окружающей среде. А Минздравсоцразвития и другие ответственные ведомства, несмотря на многочисленные предложения и жалобы с мест в течение многих лет, даже не думают обновить соответствующие документы.

Другой, более свежий пример. 4 года назад появились, основанные на большом экспериментальном опыте, документы Международного Комитета по Радиационной Защите (МКРЗ) и Международного Агентства по Атомной Энергии (МАГАТЭ) по обеспечению радиационной безопасности при радионуклидной терапии с открытыми источниками (131I).

Они убедительно обосновывают в связи с достаточно большим разбавлением жидких радиоактивных отходов нецелесообразность в большинстве случаев использования станций спецочистки в таких отделениях. Однако никакие наши государственные ведомства не отреагировали на это и не внесли соответствующие изменения в нормативные документы.

В результате в клиниках продолжается проектирование, и значит будет вестись строительство и оснащение этих станций, что серьезно усложняет, удорожает и сдерживает внедрение очень эффективных технологий лечения многих эндокринологических и онкологических заболеваний.