WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 9 ] --

Имплантация и фиксация электродов в правом предсердии и пра вом желудочке производилась по общепринятой методике, а лево желудочковый электрод проводился в заднюю или задне боковую вену левого желудочка через коронарный синус с помощью специ альной навигационной системы и предварительной оценки анато мии коронарного синуса. Исследование анатомии коронарного синуса производилось путем его контрастирования рентгенконтра стным препаратом (например, омнипак). Во избежание вытекания контраста из коронарного синуса, в его устье устанавливался спе циальный окклюзирующий баллончик. После наполнения всего русла коронарного синуса контрастом производился рентгеновский снимок полученного изображения (рис. 1).

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

После определения анатомии коронарного синуса, в одну из вы ше перечисленных вен левого желудочка по струне проводился тре тий левожелудочковый биполярный электрод (рис. 2).

После установки электродов и проверки порогов стимуляции производилось их подключение к 3 х камерному ЭКС и его включе ние (рис. 3). Ложе для 3 х камерного ЭКС формировалось под пе редней левой грудной мышцей.

При комбинации ресинхронизирующей терапии с разработан ным в ГУ РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН методом хирур гического лечения ДКМП (протезирование митрального клапана и имплантация экстракардиального сетчатого каркаса) фиксацию стимулирующих электродов 3 х камерного ЭКС производили на эпикардиальной поверхности сердца. Ложе для 3 х камерного ЭКС формировалось на передней брюшной стенке. Эпикардиальный электрод представлял собой единый кабель, раздваивающийся на одном из концов, что обеспечивало ему функцию биполярного электрода. Угольные контакты электродов покрыты стероидами, во избежание формирования рубцовой зоны в месте их контакта с эпикардом и повышения порогов стимуляции. Определение мест фиксации биполярных электродов осуществлялось до основного этапа операции на искусственном кровообращении путем определе ния порогов стимуляции специальным тестером. После протезиро вания митрального клапана и фиксации экстракардиального сетча того каркаса к перикарду в области косого синуса, производилось подшивание головок одного из биполярных электродов к определен ным в начале операции местам левого желудочка с минимальным Рис. 1. Интраоперационная сердца после установки электродов

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Рис. 3. Схема эндовазальной установки порогом стимуляции. Выведение левожелудочкового электрода на переднюю поверхность сердца и фиксация правожелудочкового электрода осуществлялись после имплантации экстракардиального сетчатого каркаса на поверхность желудочков и его сведения в обла сти верхушки сердца. Подшивание правопредсердного электрода выполнялось после окончательного сведения экстракардиального сетчатого каркаса. Далее, электроды, распределенные равномерно на передней поверхности сердца, подключались к 3 х камерному ЭКС, который перемещался с избытком электродов на переднюю брюшную стенку (рис. 4). После этого производилось включение ресинхронизирующей системы.

в ближайшем послеоперационном периоде Основные принципы ведения больных в ближайшем послеопера ционном периоде заключались в следующем:

• мониторинг гемодинамики и кислород транспортной функции • оптимизации пред и постнагрузки;

• минимально возможное применение катехоламинов;

• обязательное использование амиодарона до 600–900 мг/сут;

• оптимизация работы 3 х камерного ЭКС под контролем

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Как уже было отмечено выше, всего за период исследования бы ло прооперировано 23 больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. У 17 (64,7 %) больных был использован эндовазаль ный вариант ресинхронизирующей терапии и у 6 (35,3 %) электро кардиостимуляция осуществлялась через эпикардиальную поверх ность сердца. Включение 3 х камерного ЭКС в операционной сопровождалось сужением комплекса QRS на ЭКГ в среднем на 50,7 ± 11,9 мсек (практически во всех случаях она не превышала пороговое значение 120 мсек), что в сочетании с улучшением син хронии сокращения стенки ЛЖ сопровождалось увеличением сер дечного индекса на 1,2 ± 0,3 л/мин/м2.

Случаев интраоперационной летальности в обеих группах боль ных не отмечалось.

В группе с эндовазальным вариантом ресинхронизирующей тера пии в первые 30 суток после операции случаев летальности не было.

В группе с комбинированным вариантом лечения (эпикардиаль ная 3 х камерная ЭКС + протезирование митрального клапана + экс тракардиальный сетчатый каркас» в первые 30 суток после операции умер 1 больной от злокачественной гипертермии неясной этиологии.

Таким образом, интраоперационная летальность в общей группе составила 0%.

Госпитальная (или 30 ти суточная) летальность составила 4,3% (1 из 23 х больных).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 месяца до 4 х лет. Актуарная выживаемость к 4 му году в целом по хирургиче ской группе составила 95,7 ± 4,3% (рис. 5).

В отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах летальности не отмечалось. Единственный летальный исход, как описывалось выше, имел место на госпитальном этапе в группе с комбинированным вариантом лечения по причине, не связанной с прогрессированием сердечной недостаточности.



По данным ЭХО КГ и ЭКГ у больных ДКМП в отдаленном по слеоперационном периоде после коррекции асинхронии сердечной деятельности отмечались нормализация величины межжелудочко вой задержки (с 75,0 ± 21,3 до 12,8 ± 10,4 мсек) и уменьшение ши рины комплекса QRS (со 170,0 ± 17,3 до 120,1 ± 15,8 мсек).

Восстановление синхронии сердечной деятельности по данным ЭхоКГ сопровождалось недостоверной положительной динамикой в виде уменьшения размеров (КДР с 7,7 ± 1,0 см до 7,5 ± 1,0 см) и

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Cumulative Proportion Surviving с асинхронией сердечной деятельности после имплантации 3 х камерного ЭКС.

объемов (КДО с 322,4 ± 122,8 мл до 285,2 ± 117,6 мл) левого желу дочка.

Ресинхронизирующая терапия при изолированном использовании (без других хирургических вмешательств) позволила уменьшить митральную недостаточность в среднем с 2,7 ± 1,0 до 1,3 ± 1,0 степе ни. У 1 больного при эндовазальном варианте 3 х камерной ЭКС митральная недостаточность уменьшилась с IV до II степени, у 1 боль ного с III до I степени, у 4 х — со II до I степени, у остальных эта величина осталась неизменной.

Устранение асинхронии сердечной деятельности благоприятно отразилось на систолической функции левого желудочка в виде уве личения его ударного объема (с 68,9 ± 17,5 до 75,0 ± 21,0 мл) и фракции изгнания (с 24,3 ± 7,2 до 27,2 ± 10,4 %).

Имплантация 3 х камерного ЭКС, независимо от способа до ставки к сердцу стимулирующих систем, в целом предотвратила не гативную динамику в отношении геометрии и систолической функ ции левого желудочка у больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности.

Предотвращение прогресса дилатации полостей сердца и увели чение насосной функции левого желудочка нашло отражение в по

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

ложительной динамике функционального состояния оперирован ных больных. К 4 му году после имплантации 3 х камерного ЭКС средний функциональный класс по NYHA снизился с 3,7 ± 0,5 до 3,3 ± 0,5 класса.

Уменьшение степени сердечной недостаточности подтверж далось снижением уровня мозгового натрий уретического пептида (с 972,7 ± 738,3 до 745,9 ± 446,7 пг/мл).

Большое социальное значение имеет динамика трудоспособно сти этой крайне тяжелой категории больных, которые исходно были инвалидами I и II группы. 13 (59 %) больных этой группы вернулись к труду.

Основные экономические потери при лечении хронической сер дечной недостаточности обусловлены частыми и длительными по вторными госпитализациями. В целом по хирургической группе на дооперационном этапе частота госпитализаций в терапевтические стационары по поводу рецидивов декомпенсации кровообращения достигала 6 раз в год. В оперированной группе больных этот пока затель снизился в 2 раза.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из ос новных причин инвалидизации и смертности населения Россий ской Федерации. По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА 2002» более чем у 8 млн 200 тыс. россиян имеют место клинически выраженные признаки ХСН.

При этом более, чем у 3,5 млн человек заболевание протекает в тяжелой форме (3 й и 4 й функциональный классы), когда изоли рованное медикаментозное лечение утрачивает свою эффектив ность. Больные, относящиеся к этой весьма многочисленной груп пе, практически полностью утрачивают трудоспособность. Именно на них приходятся частые длительные повторные госпитализа ции, сопровождающиеся огромными экономическими затратами.

Ожидаемая продолжительность их жизни в среднем не превышает 2—З года.

Единственным путем спасения этой соматически тяжелой груп пы больных является трансплантация сердца или имплантация механических систем вспомогательного кровообращения возмож ности которых весьма ограничены в силу дефицита донорских орга нов и дороговизны.

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Использующиеся в мире варианты геометрической реконструк ции левого желудочка при ДКМП не позволяют достичь оптималь ного прироста насосной функции сердца в случае наличия асинхро нии сердечной деятельности, в частности, при блокаде левой ножки п. Гиса с расширением комплекса QRS более 120 мсек, что наблюда ется у 50% оперируемых больных. Асинхрония сердечной деятель ности в виде увеличения межжелудочковой задержки и времени сокращения отдельных сегментов левого желудочка способствует прогрессированию митральной недостаточности и симптомов ХСН.

Исходя из этого, представляется актуальным поиск принципи ально новых подходов, позволяющих затормозить прогрессирова ние болезни и, по возможности, обеспечить ее обратное развитие;

повысить эффективность существующего хирургического и меди каментозного лечения; улучшить качество жизни больных и увели чить ее продолжительность.

В настоящее время для лечения больных с ХСН, обусловленной асинхронией сердечной деятельности, в различных кардиохирур гических клиниках мира используются трехкамерные водители ритма с эндоваскулярной установкой электродов (ресинхронизиру ющая терапия). В ходе ряда межцентровых рандомизированных исследований была доказана позитивная роль ресинхронизирую щей терапии в виде улучшения качества жизни, функционального состояния больных с III–IV функциональными классами NYHA.

Более того, в этой группе больных на фоне ресинхронизации было отмечено позитивное изменение геометрии и функции сердца, что сопровождалось снижением риска дальнейшей дилатации его ка мер и рецидивов декомпенсации кровообращения. Предваритель ные результаты других крупномасштабных исследований свиде тельствуют о значимом снижении уровня отдаленной летальности и частоты повторных госпитализаций в связи с ухудшением функции сердца, особенно в группе с использованием кардиовертера дефиб риллятора. В 2002 году устройства для ресинхронизирующей тера пии были одобрены FDA в США, а ассоциация кардиологов США отнесла данный вид лечения к рекомендациям класса IIа.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«1 Алексей Стахов, Валериан Владимиров Платоновы тела (их энтропия, рекурсии, симметрия, связь с золотым сечением, исключительная роль в науке прошлых веков и в современной науке) Аннотация Настоящая статья преследует две цели. Первая – изложить новый подход к Платоновым телам (ПТ), основанный на понятиях энтропии и рекурсии. Наилучшими (близкими к характеристикам золотого сечения) энтропийными характеристиками среди ПТ обладают додекаэдр и дуальный к нему икосаэдр. Вторая цель – осветить роль...»

«РУКОВОДСТВО к последовательному чтению ПЯТИКНИЖИЯ МОИСЕЕВА Москва 2005 РУКОВОДСТВО к последовательному чтенiю ПЯТOКНИЖIЯ МОСЕЕВА, составленное РЕКТОРОМЪ ВЛАДИМIРСКОЙ ДУХОВНОЙ СЕМИНАРIИ, ПРОТОIЕРЕЕМЪ МИХАИЛОМЪ ХЕРАСКОВЫМЪ, и одобренное Святьйшимъ Синодомъ для употребленiя въ Духовныхъ Семинарiяхъ въ качествь учебнаго руководства. Изданiе четвёртое, вновь исправленное и дополненное. Губ. Гор. Владимиръ. Лито-типографiя П.Ф. Новгородского. 1888 г. СОДЕРЖАНИЕ Предисловие автора.. ВВЕДЕНИЕ....»

«Я приду снова Роман-трилогия КНИГА ПЕРВАЯ Дюссельдорф 2013 Елена Алергант. Я приду снова. Роман-трилогия. Книга I Copyright © 2013 Елена Алергант Редактор: Евгения Жмурко Дизайн и оформление: The Val Bochkov Studio © (USA) ZA-ZA Verlag: http://za-za-verlag.net/ Dsseldorf, с. 285 Елена Алергант представляет первую книгу трилогии Я приду снова.. Три дневника, три одинаковых портрета, три женщины, которых разделяют четыре поколения. Правнучка наследует не только лицо, но и внутреннюю суть...»

«Первое издание. Авторы: Корниенко Е.В. – член комитета по Ротаракту при Президенте Ротари Интернэшнл 2004-2007, окружной представитель Ротаракта округа 5010 2002-2003 года; экспрезидент Ротаракт клуба Южно-Сахалинск. Медведева А.С. – окружной представитель Ротаракта округа 5010 2004-2005 года; член окружного комитета по Ротаракту округа 2220 2007-2008 года, президентоснователь Ротаракт клуба Москва-Восток. Некрасова А.В. – окружной представитель Ротаракта округа 2370 2004-2005 года; член...»

«Руководство по эксплуатации Русский D1 E201BA1-RU13 Eurosystem TRUCK Содержание Статус текущей версии Версия 13 Руководства по эксплуатации от 03.11.2004 г. D1 E201BA1-RU13 Версия программного обеспечения 3.15 MAHA GmbH & Co. KG Все права охраняются. Любое воспроизведение данного Руководства по эксплуатации, частичная или полная, возможна только при предварительном согласии MAHA GmbH & Co. KG. Все права охраняются в случаях выдачи патента или регистрации промышленного образца. Содержание данной...»

«Руководство Версия: 10.0.0 Опубликовано: 2013-03-22 SWD-20130322145225733 Содержание Добро пожаловать BlackBerry 10: новые приложения и функции Начало работы Настройка устройства Сведения о BlackBerry ID Настройка нового BlackBerry ID Смена устройств Необходимые действия перед сменой устройств Резервное копирование и смена устройств Перенос данных с устройства BlackBerry 7 с помощью карты памяти Передача данных на новое устройство с помощью компьютера и BlackBerry Link Необходимые действия...»

«Беседы и статьи Пересмотренная версия SALVEMUS! 2009 Эта книга находится в свободном доступе библиотеки сайта SALVEMUS! Вы МОЖЕТЕ свободно: ее читать; скачивать; пересылать; комментировать; цитировать (не забывая, разумеется, ссылаться при этом на автора и на сайт SALVEMUS!) Вы НЕ МОЖЕТЕ: что-либо в ней менять © Анри Мартен Большая просьба сообщать о замеченных ошибках и опечатках по адресу: salvemus@gmail.com Автор будет очень рад и благодарен любому отклику. Их можно направлять на сайт...»

«Дональд Э. Кнут Содержание От переводчиков русского издания 5 От переводчика английского издания 5 Предисловие к первому изданию (на французском языке) 6 Лекция 1. Введение, определения, примеры 7 Обобщение: задача о приеме n абитуриентов в m университетов.. 11 Обобщение: случай неполных списков................. 11 Преобразование неполных списков в полные............. 12 Упражнения................................ 13 Лекция 2....»

«Ключевые ботанические территории Мурманской области и подходы к их выделению1 Константинова Н.А., Костина В.А., Королева Н.Е., Белкина О.А., Мелехин А.В. Полярно-альпийский ботанический сад-институт (ПАБСИ) КНЦ РАН, 184256 Кировск, Мурманской обл. e-mail: nadya50@list.ru Введение Ключевая ботаническая территория (КБТ) – это природный или полуприродный участок с высоким ботаническим разнообразием и (или) участок, который по оценке экспертов, поддерживает уникальное сообщество редких,...»

«ОТЧЕТ О РАБОТЕ в 2007 году Санкт-Петербург 2008 Электронная библиотека Музея антропологии и этнографии им. Петра Великого (Кунсткамера) РАН http://www.kunstkamera.ru/lib/rubrikator/08/08_01/otchet_2007_academ/ © МАЭ РАН О-88 Отчет о работе МАЭ РАН в 2007 г. СПб.: МАЭ РАН, 2008. 185 с. МАЭ РАН, 2008 Электронная библиотека Музея антропологии и этнографии им. Петра Великого (Кунсткамера) РАН http://www.kunstkamera.ru/lib/rubrikator/08/08_01/otchet_2007_academ/ © МАЭ РАН СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ НАУЧНАЯ...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.