WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 8 ] --
Примерно у половины больных с хронической сердечной недо статочностью (ХСН), развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), имеют место выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокады ножек пучка Гиса, в особенности блокада левой ножки пучка, нарушают синхронность сокращения различных участков миокарда левого желудочка, что негативно отражается на его насосной функции, приводит к снижению показателей ударного объема, фракции изгнания, увели чению размеров и объемов левого желудочка. Комплекс указанных изменений получил название «желудочковой асинхронии».

В 2001 году в клинической практике появилась новая техноло гия лечения желудочковой асинхронии при помощи имплантации, так называемых, «бивентрикулярных ЭКС». Первый клинический опыт применения этой технологии продемонстрировал ее высокую эффективность в плане предотвращения прогрессирования дилата ции размеров и объемов левого желудочка, повышении его сокра тительной способности, уменьшении митральной регургитации.

Указанные изменения позитивно отражаются на функциональном состоянии больных, качестве и продолжительности их жизни.

В связи с этим применение бивентрикулярных ЭКС рекомендовано у больных с ХСН и признаками желудочковой асинхронии.

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Вместе с тем, в нашей стране бивентрикулярная кардиостимуля ция находится на стадии своего становления. Количество выпол ненных имплантаций еще относительно невелико. В этой связи представляется актуальным составить собственное представление о клинической эффективности бивентрикулярной ЭКС, о ее влия нии на размеры, функцию левого желудочка, на степень выражен ности митральной регургитации и, конечно, на показатели функци онального состояния и выживаемости пациентов с ХСН.

Именно это и стало предметом настоящего клинического иссле дования.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь

Критерии оценки клинической эффективности Клиническую эффективность и безопасность методики восста новления синхронности сокращения желудочков сердца при ДКМП оценивали по следующим критериям:

1. выживаемость (к 4 му году исследования);

2. динамика КДР и КДО;

3. динамика ударного объема;

4. динамика митральной регургитации;

5. время межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки;

6. динамика функционального состояния;

7. динамика частоты повторных госпитализаций;

8. динамика трудоспособности.

Критерии включения в исследование В исследование были включены больные с диагнозом «идиопати ческая дилатационная кардиомиопатия» с эхокардиографическими критериями межжелудочковой и внутрижелудочковой асинхронии, а также: КДР свыше 6,0 см; ФИ менее 35%; межжелудочковая задерж ка более 40 мсек, асинхрония сокращения стенки левого желудочка;

III и IV функциональный классы NYHA.

Под идиопатической дилатационной кардиомиопатией с асин хронией сердечной деятельности понимали гетерогенную группу заболеваний миокарда, связанную с механической и/или электри

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

ческой дисфункцией, несоответствующей степени гипертрофии или дилатации желудочков различной причины, приводящих к смерти или нетрудоспособности в результате прогрессирующей сердечной недостаточности.

В I группе больных с митральной недостаточностью II степени и асинхронией (межжелудочковой, внутрижелудочковой) сердеч ной деятельности выполнялась имплантация 3 х камерного ЭКС с эндовазальной установкой стимулирующих электродов (правое предсердие, правый желудочек, левый желудочек через коронарный синус).

Во II группе больных с митральной недостаточностью более II степени и асинхронией сердечной деятельности производилось протезирование митрального клапана, имплантация экстракарди ального сетчатого каркаса и 3 х камерного ЭКС с эпикардиальной установкой стимулирующих электродов.

В исследование не включали больных, которым помимо ука занных операций выполнялись какие либо другие вмешательства, в частности, радиочастотная абляция, трансплантация стволовых клеток в послеоперационном периоде.

В исследование также не включались больные, у которых по кли ническим и лабораторным данным нельзя было исключить диагноз острого миокардита.

При поступлении в отделение хирургического лечения заболева ний миокарда всем больным с ДКМП проводился стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных иссле дований, направленный на подтверждение основного диагноза, оценку функционального состояния организма и отдельных его систем, выявление сопутствующих заболеваний и степень их обра тимости. Конечной целью обследования являлось определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению с при менением ресинхронизирующей терапии.

Всем больным выполнялся тест 6 минутной ходьбы, который позволял составить первоначальное представление об их исходном функциональном состоянии.

Инструментальные методы обследования включали в себя рент геновское обследование органов грудной клетки c расчетом объема сердца и кардио торакального индекса (КТИ); запись ЭКГ и ФКГ,

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

суточный мониторинг ЭКГ, оценку функции внешнего дыхания, доплеровское исследование периферических артерий, ультразвуко вое исследование органов брюшной полости.



Особое значение имела трансторакальная ЭхоКГ позволявшая оценить геометрию и сократительную способность миокарда, морфологию и функцию атриовентрикулярных клапанов. В ходе данного теста, помимо прочих показателей, в обязательном поряд ке регистрировались следующие параметры: КДР, КСР, КДО, КСО, ФИ, УО, толщина стенок ЛЖ, давление в легочной артерии, степень регургитации на клапанах, диаметр фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, а также глубина коаптации створок митрального клапана. Обязательным компонентом протокола явля лась оценка межжелудочковой и внутрижелудочковой (левого желу дочка) асинхронии путем сравнения потоков в легочной артерии и аорте и использованием тканевого допплера. Оценка функциональ ного состояния больных производилась в ходе пробы с дозировано возрастающей физической нагрузкой на велоэргометре по специ ально разработанному протоколу. Проба прекращалась по до стижении анаэробного порога, после чего производился расчет потребления кислорода в зависимости от выполняемой нагрузки.

При возрасте старше 40 лет выполнялась коронарография для исключения ишемической болезни сердца.

У всех больных при поступлении в отделение, непосредственно перед операцией (после достижения компенсации кровообращения на фоне медикаментозного лечения) и в различные сроки отдален ного послеоперационного периода, определяли уровень мозгового натрий уретического пептида, который на сегодняшний день рассматривается как наиболее чувствительный маркер степени вы раженности сердечной недостаточности.

Как правило, больные поступали в отделение в состоянии де компенсации кровообращения по обоим кругам, поэтому их обследование проводилось параллельно с интенсивным медикамен тозным лечением сердечной недостаточности, нормализацией ритма сердца, иммунного статуса и состояния питания.

В схему медикаментозного лечения декомпенсации кровооб ращения были включены группы препаратов, рекомендованные обществом специалистов по сердечной недостаточности. К ним от

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

носились пять основных групп препаратов, ингибиторы АПФ/ан тагонисты АТ II рецепторов, диуретики, антагонисты альдостеро на, бета блокаторы, сердечные гликозиды. Представленная схема лечения в большинстве случаев дополнялась прямыми и непрямыми антикоагулянтами, в связи с высокой частотой тромбозов полостей сердца на фоне низкого сердечного выброса, а также при наличии мерцательной аритмии.

Учитывая особенности кардиохирургического стационара и необходимость достижения поставленных задач в условиях весьма ограниченного времени, как правило, использовались инфузии ряда препаратов (диуретиков, растворов электролитов и альбуми на, антиаритмиков и др.) через центральный венозный катетер (в яремной или подключичной вене). Особое внимание уделяли коррекции водно электролитных нарушений и белкового состава крови, без чего проводимое лечение не могло быть эффективным.

В ряде случаев полноценное использование вышеописанной схемы медикаментозного лечения, в частности, использование ингибиторов АПФ и бета блокаторов было невозможным в связи с наличием стойкой артериальной гипотензии, что требовало исполь зования кардиотонической поддержки и глюкокортикоидов.

В исследование вошло 23 больных, отвечавших вышеназванным критериям включения, которые были прооперированы в отделении хирургического лечения заболеваний миокарда и отделении хирур гического лечения сложных нарушений ритма ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2006 по 2008 г.г.

Среди них было 19 (79,0%) больных мужского пола и 4 (21,0%) – женского. Средний возраст пациентов составил 47,4±10,2 лет (от до 64 лет).

У всех больных была ДКМП с сопутствующей асинхронией сердечной деятельности, послужившая причиной возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ухудшения функционального состояния до IV класса NYHA (средний функ циональный класс NYHA 3,7±0,5).

Для всех больных было характерно наличие дилатации камер сердца (КДР лж 7,7±1,0 см, КДО лж 322,4±122,6 мл) и сниже ние сократительной способности левого желудочка (ФИ лж 24,3±7,2%).

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

При этом у 16 (69,6%) больных митральная недостаточность была II степени, а у 7 (30,4%) более II степени. Расширение ком плекса QRS более 120 мсек (блокада левой ножки п. Гиса) и увели чение межжелудочковой задержки более 40 мсек (в среднем 75,0±21,3 мсек) имело место у всех оперированных больных.

В группе с митральной недостаточностью II степени, в большин стве случаев, производилась имплантация 3 х камерного ЭКС с эндоваскулярной установкой стимулирующих электродов. У остав шейся части больных ресинхронизирующая терапия с эпикарди альным вариантом стимуляции дополняла хирургическое лечение ДКМП, включающее протезирование митрального клапана и им плантацию экстракардиального сетчатого каркаса.

Всем больным, включенным в исследование, до операции прово дилось многокомпонентное медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. Несмотря на это, течение их заболева ния неуклонно прогрессировало, что, в частности, отражалось на утрате трудоспособности (до операции все больные находились на инвалидности I и II группы) и необходимости частых повторных госпитализаций (в среднем больные поступали на стационарное лечение по 4 раза в год).

Как уже отмечалось выше, имплантация 3 х камерного ЭКС с эндовазальным проведением стимулирующих электродов произво дилась в операционной под контролем рентгеновского электронно оптического преобразователя. Для установки электродов, как правило, использовался доступ через левую подключичную вену.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Посвящение Брату, рабу Божию Петру, Григорий, епископ Нисский Если бы отличающихся добродетелью должно было вознаграждать Ценным имуществом, то целый мир, как говорит Соломон, оказался бы малым для того, чтобы стать равноценным твоей добродетели, потому что благодарность, подобающая твоей честности, выше цены богатства. Но Святая Пасха требует обычного дара любви, который приносим высокой душе твоей, человек Божий, хотя он и меньше дара, какой следовало бы принести тебе по достоинству, но не...»

«Организаторы аукциона: Антикварные галереи Кабинетъ, Член Международной конфедерации антикваров и арт-дилеров СНГ и России (МКААД) Член Международной конфедерации ассоциаций антикварных дилеров (Confederation Internationale des Negociants en Oeuvres d’Art–CINOA) Ксения Цанн-кай-си ksenia@kabinet.com.ru Константин Журомский konstantin@kabinet.com.ru На обложке: Национальная библиотека (Чехия). Национальная библиотека Чехии расположена в Праге в бывшем монастыре Святого Клемента (Клементинуме) –...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПРИРОДНЫЙ ЗАПОВЕДНИК РДЕЙСКИЙ Утверждаю Директор ГПЗ Рдейский.В.В.Кроликов Тема: Наблюдение явлений и процессов в природном комплексе заповедника и их изучение по программе Летописи природы. ЛЕТОПИСЬ ПРИРОДЫ ЗА 2009 год. Рисунков – 24 Таблиц – 28 Страниц – 119 Зам. директора по научной работе.Завьялов Н.А. Холм, 2010 Летопись природы ГПЗ Рдейский за 2009 год. Том 8 стр.1   Содержание Стр. Предисловие 2 Территория заповедника...»

«ТРАВА, ПРОБИВШАЯ АСФАЛЬТ АСТ • Астрель Москва УДК 821.161.1 ББК 84(2Рос=Рус)6-44 Ч46 Черемнова, Т. А. Ч46 Трава, пробившая асфальт. / Тамара Черемнова. — М.: АСТ: Астрель, 2011. —352 c. ISBN 978-5-17-074201-1 (ООО Издательство АСТ) ISBN 978-5-271-35686-5 (ООО Издательство Астрель) Живя дома, я особенно любила вечернее время, когда все ложились и наступала тишина. Только в кухне горел свет — баба с мамой завершали последнюю уборку, и оттуда через шторки в темную комнату падала уютная полоска...»

«Нкоюрыя данные для біографіи Т. Г. Шевченка. Въ недавно вышедшей во Львов (1900 г.) книг Рп.К а ііа.Саэдгойзкіеео „81иуа і вгкісе Ьізіогусгпе. Зегуа І Ь, среда друпіхъ очерковъ, почти исключительно касающихся различныхъ малорусскіпь вопросовъ х), встр чается Кйка зіоьо о г о іг іп іс г- тіе)$си гойзгппет Т а г а за ВгегсгепЫ (стр. 2 1 1 —224). Что-же это за нсколыко словъ насколько эти слова для и нась новы и важны? Послдуенъ за автороіиъ и разсмотримъ по по­ рядку т новыя данным в новые...»

«Толстой, Лев Николаевич Полное собрание сочинений. Том 1 Детство. Юношеские опыты Государственное издательство Художественная литература, 1935 Электронное издание 90-томного собрания сочинений Л.Н. Толстого доступно на портале www.tolstoy.ru Подготовлено на основе электронной копии, предоставленной Российской государственной библиотекой Перепечатка разрешается безвозмездно Reproduction libre pour tous les pays. ОТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕДАКЦИОННОЙ КОМИССИИ. Приступая к изданию собрания сочинений Л....»

«1.1. Демография как наука. Определение, объект и предмет демографии, ее цели и задачи, методы исследования, взаимосвязь с другими науками Термин демография происходит от двух греческих слов: демос — народ и графо (графия) — пишу, описание. Демография — это наука о населении (народонаселении) как самовоспроизводящейся совокупности людей, проживающих в пределах определенной территории (мир, континенты, группа стран, страна, части страны и др.). Демография как наука далеко не сразу получила свое...»

«Павел Зыгмантович, Убей в себе инфантила, http://mencourse.ru Павел Зыгмантович, Убей в себе инфантила, http://mencourse.ru УБЕЙ В СЕБЕ ИНФАНТИЛА. КАК ПОВЗРОСЛЕТЬ ЗА ТРИ МЕСЯЦА ВВЕДЕНИЕ Для кого книга О чём книга Два слова об авторе Как читать книгу ЧАСТЬ 1. ПОВЗРОСЛЕТЬ ЗА ТРИ МЕСЯЦА Классификация инфантилов Что нужно делать каждому типу Как мы будем работать Шаг первый Шаг второй Шаг третий Шаг четвёртый Шаг пятый Шаг шестой Шаг седьмой Шаг восьмой Шаг девятый Шаг десятый Шаг одиннадцатый Шаг...»

«Влияние через социальные сети: под общей ред. Е.Г. Алексеевой. – М.: Фонд ФОКУС-МЕДИА, 2010. – 200 с. В книге рассказывается о возможностях использования популярных социальных сетей для продвижения, поиска сторонников, влияния некоммерческих и коммерческих организаций. Корректор Валентина Главчева Оформление и верстка Денис Копейкин Книга издана Фондом ФОКУС-МЕДИА в рамках проекта Развитие местных сообществ Чечни, Ингушетии, Дагестана и Северной Осетии, при финансовой поддержке UNDEF. Тираж 1...»

«Арон Яковлевич Гуревич Походы викингов http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=136227 Гуревич А. Я. Избранные труды. Т. 1. Древние германцы. Викинги.: Издательство Фонда поддержки науки и образования Университетская книга; Спб.; 1996 Родина викингов Саги о древних скандинавах рассказывают, что, когда норвежцы покидали родину и отправлялись в морское плавание на поиски новых земель, они брали на борт своих кораблей вместе со скарбом и резные деревянные столбы с изображениями древних богов....»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.