WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 55 | 56 ||

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 57 ] --

Небольшие отеки нижних конечностей. Подкожно жировая клет чатка отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мы шечная система развита неудовлетворительно. Пульс 124 уд/мин;

артериальное давление: 105/60 мм рт. ст.

У этого ребенка при ежедневном диализе по 3—3,5 часа мы 3 раза получили дисэквилибриум синдром, поскольку уровень мочевины перед гемодиализом обычно составлял около 300 мг/дл.

Высокие уровни мочевины и многократное развитие судорог объяс нется тем, что диализатор заполняли альбумином, и, кроме того, он активно питался мясом и творогом. Т. о. он получал количество белка около 3 г/кг/сутки, что приводило е гиперкатаболизму и ме таболическому ацидозу.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Это наблюдение позволило нам прийти к заключению, что после адаптации маленького ребенка к диализам предпочтительнее подключение на солевых растворах. Альбумин же целесообразно вводить при низком его содержании в крови. Кроме того, при заполнении экстракорпорального контура цитратной плазмой, мы наблюдали образование желе (вследствие нейтрализации цитрата кальцием из диализирующего раствора).

При небольших размерах пациента нетрудно эффективно уда лить мочевину и креатинин из организма, но слишком быстрое вы ведение осмотически активных веществ может привести к разви тию генерализованных судорог. По нашим наблюдениям способст вуют развитию дисэквилибриум синдрома и коллапса обильная еда во время диализа в положении сидя. Поэтому проведение частых, лучше ежедневных диализов, препятствующих значительному по вышению азотистых метаболитов, является лучшей профилакти кой не только дисэквилибриум синдрома, но и гемодинамических осложнений. Кроме того, важно соблюдать режим потребления в том числе и белка. Очень высокий катаболизм является одной из ве дущих причин синдрома нарушенного равновесия.

Коррекция гипоальбуминемии при нефротическом синдроме При данной патологии проведено лечение 6 детям, однако осо бую трудность для лечения представляли маленькие дети. Их было трое. Возраст 2,4—3 года, вес 11—12,6 кг. Им проведено от 17 до гемодиализов ( в среднем 32 сеанса).

З на 3 года, Рост 92 см, вес 15,55кг. Д з: Врожденный нефроти ческий синдром. Массивная альбуминурия, гипоальбуминемия, ар териальная гипертония.

Уровень креатинина в крови 0,2 мг% и мочевины 64 мг%. Задача:

повысить альбумин перед пересадкой. После 23.01.07 девочке прове дено еще 7 гемодиализов при стабильном уровне альбумина в крови, а затем выполнена билатеральная нефрэктомия и трансплантация почки от отца. Состояние в настоящее время удовлетворительное.

Это похожее наблюдение. У ребенка врожденный нефротиче ский синдром (нефросклероз), врожденный гипотиреоз. Содержа ние альбумина в крови — 5 г/л, общего белка 52 г/л. В моче белок 3,395 г/л. Диурез 1600 — 1700 мл. Пульс 110. АД 90/60 мм рт. ст.

Уровень мочевины в крови 20 мг/дл, креатинина 0,2 мг/дл. Здесь также, несмотря на хорошую азотвыделительную функцию почек,

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Таблица 1. Динамика некоторых клинических и биохимических показателей б ной З ной.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

с целью снижения потерь альбумина с мочой начата программа ге модиализа с интенсивной ультрафильтрацией. Первый гемодиализ 05.10.07. Всего проведено 60 процедур. Уровень альбумина перед трансплантацией составил 24 г/л.

Третье наблюдение: К ов 3 года, Исходный вес — 17,3, Уровень общего белка — 42 г/л, альбумина 7 г/л. Уровень мочевины и креатинина был нормальным. Ребенку проведено 17 гемодиализов.

В результате выделение мочи практически полностью прекра тилось, а уровень альбумина в крови к моменту трансплантации почки и билатеральной нефрэктомии повысился до 18 г/л.

Таким образом, на основании этих трех наблюдений можно считать, что в случаях массивной альбуминурии, интенсивная ульт рафильтрация в процессе диализов снижает диурез и, соответствен но, потери белка и обеспечивает возможность повышения альбуми на в крови, что способствует успешной трансплантации почки.

Кожный зуд, требовавший медикаментозных назначений, на блюдали у 4 х детей. У 2 х он был ликвидирован после увеличения «сухой» массы тела. А у 2 х закончился только после пересадки пе

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

чени, поскольку причиной его являлась врожденная патология пе чени. Один из таких примеров здесь представлен.

Д з: Дисэмбриогенез, врожденный порок сердца, фиброз печени, дисплазия почек, 5 ая ст. ХПН. Неукротимый кожный зуд. В течение 3 х лет ПД. ГД проводился для подготовки к трансплантации доли печени и почки от матери и с целью ликвидировать зуд. Несмотря на интенсивный диализ и увеличение «сухой» массы, зуд не прекратился и исчез на следующие сутки после трансплантации печени и почек.

Вывод: для лечения кожного зуд, кроме устранения нарушений фосфорно кальциевого обмена, нормализации водного баланса, оптимальным способом м. б. трансплантация печени и почек, или, по видимому, МАРС терапия.

Гемодиализ в данной проблеме играет существенную роль, но необходим комплекс мероприятий при ее решении, который обес печивается разными способами: сбалансированным питанием с содержанием белка в пище около 1,5 г/кг массы тела, назначением препаратов эпоэтина и железа для ликвидации анемии, нормализа цией фосфорно кальциевого обмена, назначение гормона роста и т. д. При достаточном сроке наблюдения увеличение роста детей составляло 1—2 см за месяц.



В некоторых случаях в процессе гемодиализа возникали осложне ния (табл. 2). Как видно из таблицы, около 8% гемодиализов у детей Таблица 2. Осложнения на гемодиализе у детей, потребовавшие медикаментозной коррекции Тромбозы экстракорпорального контура 7 (0,45%)

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

проходят с опасными для жизни осложнениями, требующими экс тренного вмешательства. Из этого следует, что детский диализ нель зя считать обычной процедурой. Поэтому оснащение кадрами и аппа ратурой должно строиться в расчете на постоянное наблюдение и необходимость оказания экстренной (реанимационной) помощи.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е

• Показаниями к ГД являлись: гиперазотемия, гипергидратация, плохо корригируемая артериальная гипертония, гиперкалие мия, повышение уровня креатинина более 5 мг%, ацидоз, а так же неподдающаяся коррекции гипоальбуминемия вследствие альбуминурии.

• Гемодиализ у маленьких детей нередко осложнялся нарушени ями гемодинамики и судорогами, в связи с этим они требуют постоянного наблюдения медперсонала и мониторинга гемоди намики.

• В качестве сосудистого доступа у маленьких детей целесооб разно использовать: 2 х просветный катетер, 7— 9 F устанав ливаемый в магистральные вены. Обязателен R — контроль.