WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 54 | 55 || 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 56 ] --

различных модификаций с бикарбонатным буфером. Использова лись диализаторы той же фирмы с полисульфоновой мембраной.

Диализатор подбирали по формуле:

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

где S — поверхность мембраны, численно приблизительно рав ная частному от деления массы ребенка в кг М на 30. Использовали детские магистрали.

Объем заполнения канала крови диализатора F3 (Фрезениус) равен 28 мл, детской артериальной магистрали – 62 мл и венозной – 50 мл. Всего 140 мл, это составляет 10—18% от объема циркулирую щей крови ребенка. Поэтому экстракорпоральный контур при первых диализах, если не было отека легких и резко выраженной ги пертензии, заполняли альбумином или плазмой (при заполнении диа лизатора цитратной плазмой следует помнить о возможности форми рования нитей фибрина и образования желе вследствие поступления в контур крови кальция из диализирующего раствора и связывания цитрата). Для возмещения «кровопотери в диализатор» плазмой или альбумином одновременно подсоединяли «артерию» и «вену». За полнение диализатора кровью проводили с минимальной скоростью (5—20 мл/мин). После адаптации к первым диализам подключение осуществляли с замещением солевым раствором или без замещения.

Антикоагуляцию у старших детей обеспечивали низкомолеку лярными гепаринами, у маленьких — нефракционированным гепа рином в дозе 7—20 ед/кг массы тела. Часть дозы вводили болюсно, а затем инфузионно. АСТ или АЧТВ чаще всего составляло 125—180% от нормы.

Скорость кровотока находилась в пределах 3 6 мл/мин/кг мас сы тела. Первые диализы, из за возможности развития «дисэкви либриум синдрома», проводили на самых маленьких диализаторах и при минимальной скорости.

Скорость ультрафильтрации, как правило, не превышала 10—20 мл/час/кг массы тела. Для удаления необходимого количе ства жидкости этого было достаточно, но в некоторых случаях, для того чтобы убрать нужный объем, приходилось увеличивать продолжительность диализа до 5 часов.

Диализирующий раствор содержал 100 мг/дл глюкозы. В про цессе гемодиализа профилировался уровень натрия, изменялось содержание бикарбоната и калия.

В обязательном порядке проводился мониторинг гемодинамики.

Возврат крови при склонности к гипертензии у детей с массой тела около 10 кг проводили с минимальной скоростью (5—10 мл/мин).

Иногда кровь из диализатора возвращали путем шприцевой инфузии в течение 1—2 часов.

Для профилактики дизэквилибриум синдрома, целевой клиренс мочевины должен быть не выше 3 мл/мин/кг веса пациента, первые

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

диализы должны быть ежедневными и даже менее интенсивными.

В дальнейшем скорость кровотока и эффективность диализа м. б.

существенно увеличены. Частота диализов обычно 4—5 раз в неде лю по 3—4 часа.

У детей с артериальной гипертонией, сердечной патологией (дилатационная кардиомиопатия), высоким уровнем азотистых метаболитов значительной преддиализной гипергидратацией требуется ежедневный диализ продолжительностью 3—5 часов.

Перед каждым сеансом в карту диализа врач записывал план ди ализа. Ниже представлен один из вариантов плана.

Программа ГД для Алексеева Н. 6 лет. Сухая масса тела 14,6 кг Гр. крови АLB(IV)(+). Д з Дисплазия почек и наружных поло вых органов. Гепатит С.

Количество ГД – 6 сеансов /нед. Продолжительность 3 часа 6 сеансов =18 часов.

Планируемый однопуловый КТ/V1,4. Недельный около 8.

Диализатор F –3 (Фрезениус).

Скорость кровотока 100—150 мл/мин.

Скорость ультрафильтрации до 200 мл/час.

Состав диализирующего раствора:

Бикарбонат 32—28 ммоль/л (в зависимости от КОС) Калий – 3—4 мэкв/л Натрий 136—138 мэкв/л. Кальций — 1,75 ммоль/л Глюкоза 1 г/л (5,5 ммоль/л ДР) Скорость потока ДР 300—500 мл/мин Гепарин — Болюс 250 ед., далее 500 ед/час. Контроль АСТ Коррекция гипотензии: Снижение скорости кровотока. Умень шение скорости ультрафильтрации. Введение глюкозы 40% — 10, Исследования: Перед ГД — КОС, Ht, Ur, Kr, K+,Na+ После ГД — Ur spKt/V (Программа в компьютере) Катетер после диализа заполняется гепарином в разведении 1:5.

В ряде случаев в процессе диализа план приходилось изменять.

Данные о пациентах и количестве диализов В исследовании приведены данные 1562 гемодиализов у 47 детей в возрасте от 1,2 до 16 лет (9,9±4,4 г) (рис. 1).

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Минимальный вес младшего из детей составил 9,4 кг, средний – 26,2±11,8 кг (рис. 2).

Более половины детей весили менее 25 кг, а 10 пациентов имели массу тела менее 15 кг. В большинстве случаев вес детей был ниже, чем у здоровых детей данного возраста (рис. 3). Дети одного возрас та, особенно старшего, по весу существенно отличались между собой.

Это зависело во многом от причины почечной недостаточности.

Основными причинами являлись наследственные факторы и врожденная патология (рис. 4). В большинстве случаев это были гипо и дисплазия почек, врожденный пузырно мочеточниковый рефлюкс (ВПМР), обструктивные нефропатии, нефротический синдром, фокально сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и пр.

Техника гемодиализа у старших детей мало отличается от ге модиализа у взрослых. Основную проблему представляет лечение детей с массой до 15 кг.

Детям до 3 х лет выполнено 142 ГД, от 4 х до 10 лет – 615 ГД.

В старшей возрастной группе от 11 до 16 лет проведено 797 ГД (рис. 5).



Рис. 3. Соотношение возраста и «сухой» массы тела.

гломерулонефрит нефротический Рис. 4. Заболевания, вызвавшие хроническую почечную недостаточность 797 пациентов Рис. 5. Распределение количества гемодиализов по возрастным группам.

777 пациентов свыше 25 кг Рис. 6. Распределение гемодиализов по весовым группам.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Однако, поскольку нередко у детей с почечной патологией часто имеет место снижение роста и веса, то наиболее важным фактором, определяющим особенности детского диализа, является масса тела.

Особого внимания требуют дети с весом около 10 кг, таких было двое, им выпонено 45 ГД. Детей до 15 кг было 10 человек, им выпол нено 257 сеансов ГД. Шестерым первые диализы выполнены в нашем Центре.

Как видно из приведенного рисунка, половина диализов выпол нена у детей с массой тела более 25 кг. Эти диализы, после периода адаптации, протекали в основном без осложнений. Более сложны ми являлись гемодиализы у пациентов с массой менее 25 кг, и слож ность имела обратную зависимость от массы тела. В данной работе мы основное внимание уделили программам и методикам диализ ной терапии у детей до 15 кг (n = 10).

В большинстве наблюдений диализы проводились по программе 4—6 раз в неделю по 3—5 часов, исходя из того, что уровень креати нина перед гемодиализом не должен превышать 5 мг%, а гипергидра тация 5% от «сухой» массы тела. В некоторых случаях приходилось проводить гемодиализы в срочном порядке в связи с гипергидратаци ей и отеком легких, плохо корригируемой артериальной гипертонией, гиперкалиемией, а также повышением уровня креатинина более 5 мг%, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Одной из основных проблем, с которыми мы столкнулись в данном случае, была коррекция гипертензии. Сегодня не сущест вует надежных способов определения количества избыточной жидкости. В условиях дефицита времени в период подготовки к трансплантации существует мнение о необходимости проведении ультрафильтрации до получения «коллапса». Однако в ответ на де гидратацию нередко происходит не снижение, а повышение АД с нарушениями ритма. Явными признаками дегидратации является наличие тахикардии и аритмии на следующие сутки после гемодиа лиза, а также снижение артериального давления и появление кож ного зуда. При наличии такой картины увеличение веса на 10% по отношению к достигнутому можно считать «сухим».

Благодаря интенсивному диализному и медикаметозному лече нию в течение 1—2 х месяцев, как правило, удавалось существенно снизить артериальное давление, при этом значимо уменьшались

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

размеры сердца. Но у 64 % детей нормализация артериального давле ния не была достигнута. Они требовали медикаментозной поддерж ки. Одной из причин артериальной гипертонии является, так же как и у взрослых, практически постоянная гипергидратация, поскольку нормальное содержание воды в организме очень кратковременно и ограничивается 1—3 часами в конце и после гемодиализа.

В одном наблюдении интенсивная диализная программа в тече ние 2 х месяцев позволила существенно улучшить гемодинами ческие показатели при вторичной дилатационной кардиомиопатии (Б ной П нин, 10 лет, вес 25,2 кг). Еще в одном наблюдении, благо даря интенсивному диализу нормализовалось артериальное давле ние и уменьшились размеры сердца.

А ов, 9 лет. 21 кг. Д з. Синдром Секкеля. Дисэмбриогенез.

5 ая ст. ХПН, с 19.01.07 ГДФ и ПГД. Анемия. Гипертония. Гипер трофия лев. желудочка. Поступил 15.02. 07. с АД 172/114 Прове дено 24 сеанса ГД (4 6 сеансов в неделю) Вес за это время практи чески не изменился (15.02 — вес 22,3, а 24.03 — вес 22), однако АД

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

снизилось до 105/75. В значительной степени уменьшились разме ры сердца.

Вывод: у детей с артериальной гипертонией, сердечной патоло гией (дилатационная кардиомиопатия, уремический перикардит), высоким уровнем азотистых метаболитов, значительной преддиа лизной гипергидратацией требуется ежедневный диализ продолжи тельностью 3—5 часов.

Для больных, находящихся на гемодиализе, существуют 2 вида гипотензии: интра и внедиализная. При внедиализной гепотен зии заполнение экстракорпорального контура осуществляется солевыми растворами, альбумином или плазмой, что снижает риск реакции на «кровотечение в диализатор». У больных с интра диализной гипотензией обязателен мониторинг частоты пульса, артериального давления и оксигенации. диализ проводится при относительно низкой температуре (35,5°). С целью стабилизации ОЦК в процессе диализа повышается уровень натрия в диализи рующем растворе, обязательно наличие в нем глюкозы. Нередко внутривенно вводятся солевые растворы и глюкоза. В редких случаях производится инфузия вазопрессоров. Интрадиализная гипотензия, как правило, развивается внезапно и требует экс тренного вмешательства. Этих осложнений, по нашим данным, было 48 — 3% от общего числа диализов и значительно чаще отме чалось у маленьких детей.

Профилактика дисэквилибриум синдрома Дисэквилибриум синдром, или синдром нарушенного равнове сия, возникает в том случае, если быстро снижается высокий уровень мочевины крови. Поскольку мочевина медленно проходит через клеточную мембрану, то при ее снижении вне клетки образу ется осмотический градиент, и вода беспрепятственно переходит в клетку, что приводит к «набуханию» головного мозга. Внутрикле точный отек проявляется повышением внутричерепного давления с раздражением мозговых оболочек и соответствующей клиниче ской картиной (потеря сознания, судороги, расстройства дыхания и т. д.) Этот синдром проявился в представленном ниже примере.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Ш нов 1,5 года, вес 9,6 кг, рост 81 см. Д з: Синдромом Пиерсо на. Окуло ренальный синдром, 5 ая стадия ХПН. Родился при сро ке гестации 41 неделя, от вторых неосложненных родов, поступил впервые в ОДКБ г. Оренбурга в возрасте 55 дней с развернутой клинической картиной нефротического синдрома.

Родители, по национальности азербайджанцы, являются трою родными сибсами.

Больной рахитичного телосложения, гипотрофичного питания.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно розовой окраски.



Pages:     | 1 |   ...   | 54 | 55 || 57 |
 

Похожие работы:

«Руководство по управлению каталогом товаров Введение В данном руководстве приводится пример использования модуля Информационные блоки для создания каталога товаров. Модуль Информационные блоки дает возможность создать каталог товаров, наполнить его содержанием, организовать централизованное управление разделами и элементами каталога. Представление каталога в публичном разделе сайта осуществляется с помощью визуальных компонентов. Компоненты каталога позволяют настроить внешний вид выводимых...»

«ФЕДЕРАЦИЯ ХОККЕЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА Санкт-Петербург, 2010 год -2СОДЕРЖАНИЕ Термины, определения и сокращения Глава 1. Цели и задачи проведения соревнований ФХСПб Статья 1.1. Цели проведения соревнований Статья 1.2. Задачи проведения соревнований Глава 2. Общие положения Статья 2.1. Проведение соревнований Статья 2.2. Руководство соревнованиями Статья 2.3. Официальный интернет-сайт ФХСПб Статья 2.4. Разрешение спорных ситуаций Статья 2.5. Банковские реквизиты Глава 3. Соревнования ФХСПб Статья...»

«9-1968 50 комсомольских лет Борис Пастухов, Секретарь Центрального Комитета ВЛКСМ ГЕРОИ НАШЕГО ВРЕМЕНИ. Иногда думается: а почему бы нам не создать антологию комсомольских биографий? Такую, в которой судьбы разных людей, живших и боровшихся в различное время, сливаясь в единый поток, образно и документально составили бы биографию комсомольских поколений? Это была бы уникальная книга. Перед читателем предстал бы огромный мир нового ощущения жизни, новой морали, мир возвышенных идеалов. Такой...»

«Содержание _ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ КОМПЛЕКТАЦИЯ ВАШ ТЕЛЕФОН КЛАВИШИ УПРАВЛЕНИЯ ВИД ЭКРАНА НАВИГАЦИЯ ПО МЕНЮ ВКЛЮЧЕНИЕ ВАШ ПЕРВЫЙ ЗВОНОК УСТАНОВКА SIM-КАРТЫ И MICRO-SD КАРТЫ ЗАРЯДКА АККУМУЛЯТОРНОЙ БАТАРЕИ ВКЛЮЧЕНИЕ / ВЫКЛЮЧЕНИЕ ТЕЛЕФОНА КОДЫ PIN PUK ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ Совершить вызов 1 Международные звонки Изменение набранного номера Поиск номера в Телефонной книге Совершить вызов в ответ на сообщение. 33 Завершение разговора Ответ на вызов Экстренный вызов Ожидание установления связи Регулировка...»

«Мальчишка в нагрузку Елена Нестерина 2 Книга Елена Нестерина. Мальчишка в нагрузку скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Елена Нестерина. Мальчишка в нагрузку скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Елена Нестерина Мальчишка в нагрузку 4 Книга Елена Нестерина. Мальчишка в нагрузку скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 5 Книга Елена Нестерина. Мальчишка в нагрузку скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда...»

«РУССКИЙ язык W г С/ чеоник^ !)ля н е к о ого класса Утверждён Министерством просвещения РСФСР ИЗДАТЕЛЬСТВО „ПРОСВЕЩЕНИЕ' МОСКВА-1965 Г4 - v I * На груди у нас алеет октябрятская звезда! И на башнях у Кремля есть такая же звезда. § 1. Звуки и буквы. Упражнение 1. Прочитайте. В зале стоит большая ёлка. На ёлке висят бусы, шары. Вот зайка, белка, слон. А это волк. Дети поют, играют. Выпишите из рассказа предложение о ёлке и предложение о детях. шар волк бусы ш-а-р в-о-л-к б-у-с-ы Назовите звуки в...»

«Аннотация Движение – это жизнь. В живой природе звери и птицы, лишенные возможности передвигаться, погибают. И человеческий мозг запрограммирован так же: длительная неподвижность воспринимается им как непригодность к жизни, срабатывает программа на самоуничтожение. Поэтому за возможность свободно и активно двигаться нужно бороться и драться как за саму жизнь. В своей книге Соло для позвоночника профессор Анатолий Ситель знакомит читателя со своей уникальной методикой самоисцеления, которая...»

«Человек с беспорядочными половыми связями, подвержен большому риску...»

«МАГИЯ на каждый день Что такое магия Магия - это способность человека силой своей воли, мысли и желания изменять в нужном для себя направлении свое будущее и настоящие. Но сама по себе мысль о желаемых событиях мало что значит в нашем физическом мире. Только тогда когда ваше желание подкреплено специальным действием, возможно его воплощение в реальной действительности. Так в обыденной повседневной жизни для приобретения каких-либо благ необходимо совершить определенные поступки и действия....»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.