«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

Консервативная гемостатическая и заместительная терапия сочета лась с проведением 4 сеансов альбуминового диализа. Уже во время первого сеанса несколько раз появлялось дыхательное и двигатель

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

ное возбуждение. К концу открывает глаза, откашливается. Кор ригированы метаболические нарушения, уровень билирубина снизился до 683 мкмоль/л (рис. 7). После диализа кровотечение остановилось. После 2 го сеанса состояние существенно улучши лось, сознание полностью восстановилось.

В течение недели состояние пациента стабилизировалось. За этот период в качестве потенциального родственного донора был обследован взрослый сын пациента. 6.10.2005 выполнена ортотопи ческая трансплантация правой доли печени от родственного донора (сына). Послеоперационный период у донора и реципиента проте кал гладко. Функция трансплантата на фоне стандартной медика ментозной иммуносупрессии (циклоспорин А и кортикостероиды) — нормальная. В настоящее время состояние больного и функция трансплантата удовлетворительны. Таким образом, сочетание вре менной стабилизации состояния больного и наличия полноценного донорского органа явилось условием успеха экстренной трансплан тации печени.

Хороший результат получен у реципиента правой доли печени, взятой у сына. У него через 2 года после пересадки на фоне тяжелой пищевой токскоинфекции развилась дисфункция трансплантата с анурией. Начата интенсивная терапия с проведением гемодиа лизов. Однако нарастала желтуха, гипертермия, нарастала энцефа лопатия. Проведено 2 альбуминовых диализа, после которых состо яние существенно улучшилось, прояснилось сознание, началось восстановление функции трансплантата. Через месяц восстанови лась функция почек. В настоящее время (1,5 года после представ мк моль/л

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

ленного эпизода) состояние вполне удовлетворительное, самочув ствие хорошее.

Непростым для интерпретации является следующее наблюдение.

Девочка 15 лет поступила для обследования и лечения по программе трансплантации. Вскоре после госпитализации у больной на фоне гипертермии 38—39° и гипербилирубинемии — 1100 мкмоль/л раз вилась энцефалопатия. 13.07.06 и 15.07.06 проведены сеансы МАРС диализа. Отмечено восстановление сознания, улучшилось общее состояние, однако сохранялась картина сепсиса. К следующему сеан су 17.07.06 состояние вновь ухудшилось. В процессе этого диализа наблюдался гемолитический криз (болезнь Вильсона–Коновалова) 19.07.06 проведен еще один сеанс, который был практически неэф фективным. На консилиуме было решено прекратить дальнейшее проведение альбуминовых диализов, в связи с невозможностью осуществления трансплантации, поскольку среди родственников по тенциальных доноров не оказалось, а трупные трансплантации в то время не проводились.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несомненен положительный эффект альбуминового диализа при недостаточной функции печени, однако возможности МАРС диализа ограничены, как по спектру удаляемых токсинов, так и по их количеству. Более эффективным, судя по данным литературы (1), является альбуминовый диализ с помощью ап парата «Prometheus», но и при его использовании продолжи тельность работы сорбентов, входящих в комплект, ограничена 5—8 часами. Нами предложен и апробирован в эксперименте на животных метод биодиализа, который позволяет существенно упростить процедуру путем использования для детоксикации до нора (рис. 8). Благодаря такому методу из организма больного не только удаляются токсины и утилизируются организмом донора, но и из организма донора поступает к больному ряд необходимых ему веществ (2).

В течение двух последних лет в США проходит клинические испытания очень сложная и перспективная система, которая обеспечивает детоксикацию с помощью живых, культвируемых гепатоцитов (4). Схема функционирования данной системы пред ставлена на рис. 9.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

Рис. 8. Экстракорпоральная детоксикация при печеночной недостаточности.

Рис. 9. Способ лечения печеночной недостаточности

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е

Показанием к МАРС диализам является нарастающая пече ночная недостаточность, как правило, сопровождающаяся энцефа лопатией. Проведение МАРС диализа у больных с нарушениями гемодинамики и гемостаза требует мониторного контроля.

Альбуминовый диализ, как правило, снижает уровень билиру бина, повышает содержание белка. Состояние больных также улучшается. Энцефалопатия после первого сеанса улучшается на 1—2 балла и после второго доходит до 10—11 баллов по шкале Глазго.

Из пролеченных больных у одного после МАРС терапии (Ши шов Б. Е.– 4 сеанса) выполнена успешная трансплантация правой доли печени, у другого больного на фоне дисфункции транспланта та, через 2 года после операции, выполнено 2 МАРС сеанса и 19 ге модиализов, функция трансплантата печени и почек полностью восстановилась. В настоящее время состояние больного вполне удовлетворительное. У двух девочек с сепсисом было отмечено улучшение состояния, однако оно было кратковременным. Прове дение МАРС диализа у ребенка с дисфункцией трансплантата, с сепсисом, панцитопенией, цитолизом, геморрагическим синдромом было неэффективным и усугубило кровотечение. По видимому, та кое сочетание синдромов на сегодняшний день является противо показанием к проведению альбуминового диализа.

Альбуминовый гемодиализ нецелесообразен у больных с хрони ческой печеночной недостаточностью при наличии тяжелой сопут ствующей патологии, препятствующей трансплантации печени, или при невозможности ее выполнения.

1. Денисова Е. Н. Применение альбуминового диализа у больных острой печеночной недостаточностью. Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г.

2. Максименко В. А., Жидков И. Л., Эвентов В. Л. и др. Эксперименталь ное обоснование использования биообъекта для экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности. ИТОГИ. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН, 2005, выпуск XI, с. 93—99.

3. Хорошилов С. Е. Современные методы экстракорпоральной терапии ост рой печеночной недостаточности. Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

4. Ярустовский М. Б., Гептнер Р. А. Экстракорпоральные методы лечения печеночной недостаточности. В кн. «Трансфузиологическая гемокоррек ция» под ред. А. А.Рагимова. М. 2008. С. 175—197.

5. Stange J., W. Ramlow, S. Mitzner, R. Schmidt and H. Klinkmann. Dialysis against a Recycled Albumin Solution Enables the Removal of Albumin Bound Toxins: Artificial Organs: 1993. V 17(9): 809—813.

ТЕОРИЯ И ТАКТИКА

В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ПО ДАННЫМ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ

И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ

В. А. Сандриков, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, Т. А. Буравихина, А. С. Родионов, Г. В. Ревуненков, М. А. Аксюк, И. А. Глушенко

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных задач современной медицины и хирур гии в частности является постоянный поиск новых, малоинвазив ных методик обследования и лечения больных. Внедрение таких методов диагностики, как спиральная компьютерная томография (СКТ) с 3D реконструкцией, трансторакальная эхокардиография (ЭХО КГ) позволяет у ряда пациентов отказаться от инвазивных диагностических методик. Использование СКТ и ЭХО КГ в диа гностике врожденных пороков сердца (ВПС) позволяет на этапе предоперационного обследования пациента не только уточнить анатомическую форму ВПС, определить хирургическую тактику, объем пластики, выбрать адекватный размер оклюдера или запла ты, но и с большой долей вероятности прогнозировать непосред ственные гемодинамические результаты лечения.

Целью выполненной научной работы явилось:

Разработка и внедрение в клиническую практику комплексной диагностической программы оценки вариантной анатомии сердца и магистральных сосудов при врожденных пороках сердца по дан ным спиральной компьютерной томографии и трансторакальной эхокардиографии.

ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Сопоставление данных СКТ, ЭХО КГ, ангиокардиографии и интраоперационного морфометрического протокола.

2. На основании сравнительного анализа данных инвазивных и неинвазивных методов исследования разработаны морфомет рические протоколы планирования объема реконструктивных вмешательств.

3. Создан диагностический алгоритм прогнозирования гемоди намических результатов коррекции ВПС по данным доопера ционного обследования.

В результате проведенного исследования создана комплексная диагностическая программа оценки вариантной анатомии ВПС, планирования хирургической тактики и объема оперативных вме шательств и прогнозирования результатов коррекции.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь

Оценка вариантной анатомии и определение показаний к выбору методики малоинвазивного эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) системой Amplatzer на основании морфометрического протокола по данным трансторакальной двухмерной эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии Решающим фактором, определяющим успех выполнения эндовас кулярного закрытия ДМПП, является четкий отбор пациентов на это вмешательство, с учетом имеющихся показаний и противопоказаний.

Выбор в пользу эндоваскулярной тактики коррекции порока опреде ляется вариантной анатомией ДМПП. Показания к выбору эндовас кулярного метода закрытия ДМПП следующие: наличие вторичного ДМПП (по данным трансторакальной ЭХО КГ), с лево правым сбросом, приводящим к гемодинамической перегрузке правых отде лов сердца, расстояния от краев дефекта до коронарного синуса, фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана, фиб розного кольца аортального клапана, устьев полых вен более 4 мм.

Противопоказаниями для эндоваскулярного метода закрытия ДМПП являлись: первичные дефекты межпредсердной перегород ки, дефекты венозного синуса по типу «Sinus septum», наличие ано

ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

мального дренажа легочных вен в правое предсердие, расстояние от краев дефекта до внутрисердечных структур менее 4 мм, наличие сопутствующих внутрисердечных аномалий, требующих хирурги ческой коррекции.

Всем пациентам выполнялось двухмерное эхокардиографичес кие исследование на аппарате General Electric Vivid 4 (США). На ми был разработан эхоморфометрический протокол, включающий в себя определение расстояния от краев ДМПП до следующих вну трисердечных структур: фиброзного кольца митрального клапана, фиброзного кольца аортального клапана (бульбоатриовентрику лярной складки), свода предсердий (протяженность свободных краев дефекта), а также оценка диаметра дефекта МПП. Исследо вание выполнялось в парастернальном (поперечном) сечении по короткой оси (рис. 1, 2), а также в апикальном (продольном) сече нии (рис. 3, 4). Основные эхокардиографические показатели при ведены в табл. 1.