WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 || 53 | 54 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 52 ] --
Количество больных с печеночной недостаточностью достигает нескольких миллионов в год, при этом использование традиционных лечебных методик не обеспечивает существенных положительных сдвигов в результатах лечения и смертность достигает 80—90%. Един ственным радикальным методом лечения является пересадка печени, однако в ряде случаев в период подготовки к пересадке или в случае дисфункции трансплантата необходима экстракорпоральная детокси кационная поддержка. Использование таких методов детоксикации как гемодиализ, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмаферез и ряд других, успешно применяемых при лечении острой и хронической по чечной недостаточности, оказалось неэффективным [5]. Причиной тому особый спектр токсинов, накапливающихся при печеночной не достаточности. К этим веществам относятся желчные кислоты, били рубин, простациклины, окись азота, индол феноловые метаболиты, токсические жирные кислоты, тиолы, вещества, подобные дигоксину или диазепаму, аммиак, лактат и, возможно, цитокины [4]. В клини ческой практике для оценки степени печеночной интоксикации чаще всего используется билирубин. Билирубин — токсин, но не самый важный. Он представляет связываемые альбумином вещества, кото рые мы в состоянии удалить, кроме того, его лабораторное определе ние достаточно просто. Серьезным шагом на пути решения проблемы детоксикации при печеночной недостаточности явилась разработка метода альбуминового диализа [5] — аппарата «МАRS» фирмы «Те

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

раклин» (Германия). Основным принципом терапии с использовани ем МАРС (рис. 1, 2) является удаление из крови определенных ве ществ, которые накапливаются при печеночной недостаточности и в высоких концентрациях становятся цитотоксичными или приводят к повреждению функций различные органов или важных механизмов регуляции в организме.

В системе этого аппарата кровь больного проходит через мемб ранный массобменник, по каналу диализирующего раствора которо го рециркулирует 20% альбумин. Альбумин является естественной молекулой носителем в крови для тех веществ, которые мы хотим удалить.

Связанные с белком печеночные токсины переходят из крови больного в раствор альбумина и затем поглощаются сорбентом и Рис.1. Аппарат МАРС. Рис.2. Гидродинамическая схема аппарата Рис. 3. Места связывания токсинов на молекуле альбумина.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

анионобменником, а водорастворимые вещества через мембрану диализатора выводятся аппаратом искусственная почка. Клиниче ские данные и опыт применения МАРС демонстрируют снижение как связанных, так и не связанных с белком токсических молекул, улучшение гемодинамических показателей — среднего артериаль ного давления (САД), улучшение функции почек, уменьшение про явлений печеночной энцефалопатии и снижение суммарного коли чества баллов по классификации Чайлда Пью у пролеченных паци ентов [3]. Эти данные говорят также об улучшении синтетической функции печени.

Первый опыт использования аппарата «МАРС» за рубежом показал возможность снижения уровня билирубина на 20–25% за 1 сеанс. Проведение 5–8 сеансов в ряде случаев позволило вывести больных из комы и обеспечить ремиссию на 2—6 месяцев. Некоторым пациентам сеансы «МАРС терапии» проведены перед пересадкой печени и после таковой с хорошими результатами. Однако имеющий ся опыт далеко не полностью позволяет решить вопросы о показани ях, противопоказаниях и условиях проведения альбуминового диали за. В России случаи лечебного применения такого диализа, особенно применительно к трансплантации, единичны. Обычно показанием к проведению «МАРС диализа» являются: печеночная энцефалопа тия, гипербилирубинемия 10mg/dl 255mol/l: гепато ренальный синдром, неукротимый зуд, предтрансплантационная подготовка, дисфукция трансплантата печени, тяжелые операции на печени, а также острый вирусный гепатит, осложнения гемотрансфузий, отравления грибами, суррогатами алкоголя и пр. Однако в связи с небольшим количеством пролеченных больных недостаточно четко сформулированы показания, противопоказания и условия проведе ния альбуминового диализа.

Целью данной работы является оценка эффективности исполь зования и особенности «МАRS терапии» в период подготовки потенциальных реципиентов к трансплантации печени и при дис функции трансплантата.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь

Аппаратура и техника проведения сеансов Большинство сеансов проведено в отделении общей реанима ции. Для альбуминового диализа использовали MARS® монитор,

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

одноразовый комплект MARS®, аппарат для гемодиализа «Фре зениус – 4008 В». Контроль безопасности пациента во время процедуры осуществляли с помощью кардиомониторов и монито ра «активированного времени свертываниия крови фирмы».

В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветные гемодиализные венозные катетеры различных размеров и фирм изготовителей.

Антикоагуляцию обеспечивали постоянной инфузией гепа рина в контур крови пациента на входе в «МАРС фильтр» в соот ветствии с исходными параметрами гемостаза и массой пациента.

Техника гепаринизации была следующей: при подключении забирали пробу для определения АСТ, болюсно вводили гепарин 10—20 ед/кг, в зависимости от исходных параметров гемостаза, сразу же начинали инфузию со скоростью 10 мл/кг/час; через 10 минут определяли время АСТ на выходе из «МАРС фильтра».



Оптимальным считали АСТ в пределах 160—180 сек. В зависимо сти от полученных результатов корректировали скорость инфузии гепарина и через 30 мин или 1 час проверяли АСТ. Скорость потока крови и рециркуляции альбумина у взрослых составляла в среднем по 150 мл/мин. Продолжительность лечения 6—8 часов. При воз можности в процессе процедуры осуществляли мониторинг биохи мических параметров в различных точках системы альбуминового диализа.

Таблица 1. Данные о пациентах.

Выполнено 16 сеансов МАРС диализа 5 пациентам.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

Поскольку количество пролеченных нами больных невелико, мы приводим краткие выписки из историй болезни на каждого из них.

Первой пациенткой, получившей лечение с помощью МАРС диали за в нашем Центре, была девочка 14 лет, поступившая в отделение для родственной пересадки доли печени с нейроабдоминальной формой болезни Вильсона Коновалова. При поступлении установ лен цирроз печени с синдромом печеночно клеточной недостаточ ности, холестаз, аутоиммунная цитопения, портальная гипртензия.

Гемолитическая анемия, сепсис, полиорганная недостаточность.

ДВС синдром. Правосторонняя пневмония. В течении недели, несмотря на интенсиное лечение состояние прогрессивно ухудша лось. Решено было использовать альбуминовый диализ (рис. 4).

Уже после первого сеанса состояние несколько улучшилось — по явилась двигательная активность, а после второго — на фоне ясного сознания появился аппетит, восстановился диурез. Третий сеанс су щественных изменений в состояние больной не привнес, однако ско

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

рость генерации билирубина несколько снизилась (рис. 5). При этом наряду с гипертермией сохранялись лабораторные признаки сепсиса.

В то время, когда мы выполняли первые сеансы, в литературе было немного информации об эффективности и механизме дейст вия альбуминового диализа, и поэтому мы не только мониторирова ли некоторые биохимические параметры в разных точках системы, выясняя относительную эффективность по элиминации токсинов, но и определяли влияние альбумина, попадавшего в организм из альбуминового контура системы на концентрацию билирубина. На следующем рисунке представлено изменение билирубина в расчете на истинный альбумин крови.

Как видно из представленных рис. 5 и 6, кривые идентичны. Это говорит о том, что билирубин выводится из организма, а не разво дится в ответ на поступление альбумина, так как соотношение билирубин/альбумин при МАРС диализах уменьшается.

мкмоль/л Моль билируб./моль альбумина Рис. 6. Соотношение молекул билирубина и альбумина при альбуминовом диализе.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

В табл. 2 представлена информация о некоторых биохимиче ских параметрах.

Таблица 2.

Из представленной таблицы видно следующее: после каждого сеанса альбуминового диализа происходит снижение билирубина (10—15%), в большей степени прямого (15—55%), а также азоти стых метаболитов (мочевины – более 50%), при этом уровень белка повышается (7—9%), главным образом, за счет альбумина (4—16%), однако билирубин после 2 х сеансов вернулся к исходно му уровню. Значимых изменений по остальным биохимическим параметрам не выявлено. Но клинически состояние девочки суще ственно улучшилось. В частности, восстановилось сознание, речь, появился аппетит. С уровня в 6 баллов по шкале Глазго сознание улучшилось до 10 баллов. Однако через 3 суток, на фоне прогрес сирования сепсиса, вновь развилось коматозное состояние и даль нейшее лечение с использованием «МАРС системы» оказалось неэффективным.

Примером неэффективной процедуры явилось также следую щее наблюдение. Ребенок 5 лет с весом 15,5 кг, после пересадки левого латерального сектора печени от отца 2 года назад, санацион ной лапаротомии в раннем послеоперационном периоде и последу ющим иссечением лигатурных свищей. Частичным сужением били

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

дигистивного анастомоза. Рецидивирующим холангитом. Девочка поступила в отделение для обследования и определения дальнейшей тактики лечения в тяжелом состоянии с выраженным отечно асци тическрим синдромом, желтухой, гипертермией. В процессе ин тенсивной терапии достигнут кратковременный положительный эффект, а затем резкое ухудшение состояния.

На консилиуме 25.07.06. сделано следующее заключение: у ребен ка на фоне сепсиса тяжелая необратимая дисфункция трансплантата с признаками нарастания печеночно клеточной недостаточности и выраженной отрицательной динамикой на протяжении суток. Отме чается прогрессивное нарастание энцефалопатии (контакту недо ступна, сохранена реакция на болевые раздражители, самопроиз вольная дефекация и мочеиспускание – 6 баллов по шкале Глазго), геморрагический синдром (диффузная кровоточивость десен, требующая санации ротовой полости 6—8 раз в сутки. Протромби новый индекс 25,7%, АЧТВ – 61 сек, МНО 5,11. В анализах крови панцитопения, гипербилирубинемия (1339 мкмоль/л). Умеренно выраженное проявление цитолитического синдрома, тенденция к ги погликемии, требующая постоянного введения концентрированных растворов глюкзы. Принято решение о МАРС диализе.

Протокол МАРС диализа № 1. Продолжительность 7 часов.

Кровоток 50—80 мл/мин. Гепарин 100—200 ед/час. Объем крови, прошедший через детский МАРС фильтр,— 32 л. Влито плазмы 300, эр. массы 280 Гематокрит исходный — 20,1, в конце процеду ры —23,1. Лактат — 4,6. КОС — норма. Гемодинамика: Пульс — 106, Артериальное давление — 122/60.

В процессе МАРС диализа кровотечение усилилось. Появилась прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Демонстративно хорошим является следующее клиническое наблюдение. Больной 50 лет поступил в РНЦХ РАМН в тяже лом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью на фоне терминальной стадии цирроза печени в исходе первично го склерозирующего холангита. Уровень общего билирубина — 1126 мкмоль/л. Были констатированы экстренные показания к трансплантации печени, начата подготовка к операции. Однако состояние резко ухудшилось в связи с геморрагическим синдро мом, включая кровотечение из варикозно расширенных вен пище вода. Энцефалопатия прогрессировала до стадии комы II—III.



Pages:     | 1 |   ...   | 50 | 51 || 53 | 54 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ Автор: Adult Learning Resource Center Des Plaines, IL Финансовая поддержка: Illinois Department of Human Services, а также Illinois State Board of Education Сентябрь 2012 г. 20SESep ПОСОБИЕ ПО ОБУЧЕНИЮ В ШКОЛЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ Автор: Adult Learning Resource Center Des Plaines, IL Финансовая поддержка: Illinois Department of Human Services а также Illinois State Board of Education БЛАГОДАРНОСТЬ Пособие по обучению в школе: руководство для родителей впервые...»

«19 ФОРУМ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ И СОЦИАЛДЕМОКРАТИЧЕСКИХ ПАРТИЙ СТРАН СНГ БИБЛИОТЕКА ИНСТИТУТА СПРАВЕДЛИВЫЙ МИР 19 Выпуск ФОРУМ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ И СОЦИАЛ-ДЕМОКРАТИЧЕСКИХ ПАРТИЙ СТРАН СНГ НАША ОБЩАЯ ЦЕЛЬ — СПРАВЕДЛИВОСТЬ И СОЛИДАРНОСТЬ (МАТЕРИАЛЫ ПЕРВОГО ЗАСЕДАНИЯ) Москва, 8 февраля 2010 года МОСКВА 2010 Ответственный редактор: д.ф.н. В.Н. Шевченко Материалы первого заседания Форума социалистических и социал-демократических партий стран СНГ Наша общая цель — справедливость и солидарность. — Москва :...»

«Введение в Агни-Йогу Программа духовного обучения Лекция 19 до 36 19. Живая Этика – Учение Жизни Лекция 19 Живая Этика – Учение Жизни Оглавление лекции 19 1. Эволюция мировоззрения 2. Возвещение Нового Учения 3. Книги Нового Учения ЗОВ ОЗАРЕНИЕ ОБЩ ИН А АГНИ ЙОГА БЕСПРЕДЕЛЬНОСТЬ ИЕРАРХИЯ СЕРДЦЕ МИР ОГНЕННЫЙ АУ М БРАТСТВО 4. Фальсификации 5. ЖИВАЯ ЭТИКА – большая надежда для ищущих людей Ответ этики Биполярность и дуальность Критическая точка Грядущий поворотный момент ЖИВАЯ ЭТИКА – эмпирическая...»

«Жизнь по правилам здоровья. Раздельное питание – основа долголетия Герберт Шелтон 2 Книга Герберт Шелтон. Жизнь по правилам здоровья. Раздельное питание – основа долголетия скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Герберт Шелтон. Жизнь по правилам здоровья. Раздельное питание – основа долголетия скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Герберт Макголфин Шелтон Жизнь по правилам здоровья. Раздельное питание – основа долголетия 4 Книга Герберт...»

«В.В.Иванов МЕТОДЫ И ПРОГРАММНЫЕ СРЕДСТВА АНАЛИЗА СУДОВЫХ ЭКСПЕДИЦИОННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ Санкт-Петербург Гидрометеоиздат 2000 У Д К 551.465.41 Представлены базовые сведения из области методов обработки океанографической информации с использованием персонального компьютера. Книга не претендует на всесторонний охват вопроса, который является одним из обширных, динамично развивающихся разделов экспериментальной океанографии и находится на стыке различных фундаментальных и прикладных дисциплин. Она...»

«Годовой отчет филиала НАБУ в Кыргызской Республике Бишкек 2013 1 Годовой отчет филиала NABU 2013 Оглавление Коллектив Введение Участие в подготовке и проведении Всемирного форума по защите снежного барса на Земле Участие в деятельности секретариата Молодежная конференция Всемирный форум по сохранению снежных барсов на Земле Встреча руководства НАБУ с президентом Кыргызской Республики. После завершения форума Проект Сохранение биоразнообразия в трансграничном регионе Северного Тянь-Шаня 9 Старт...»

«200 заговоров сибирской целительницы на успешное ведение хозяйства Наталья Степанова 2 Книга Наталья Степанова. 200 заговоров сибирской целительницы на успешное ведение хозяйства скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Наталья Степанова. 200 заговоров сибирской целительницы на успешное ведение хозяйства скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Наталья Ивановна Степанова 200 заговоров сибирской целительницы на успешное ведение хозяйства 4...»

«Министерство природных ресурсов Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере природопользования Государственный природный биосферный заповедник Брянский лес ФАУНА ПОЗВОНОЧНЫХ ЖИВОТНЫХ ЗАПОВЕДНИКА БРЯНСКИЙ ЛЕС (птицы, млекопитающие) Группа компаний Десяточка Брянск 2008 1 Позвоночные животные заповедника Брянский лес УДК 598.2+599.3/8 ISBN – 978-5-903201-37-2 Редакторы: к.г.н. Ю.П. Федотов Е.Ф. Ситникова Редактор-составитель Е.Ф. Ситникова Макет обложки: О.В. Екимова Фото на...»

«О законе области О бюджетном процессе в Вологодской области Законодательное Собрание области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Принять закон области О бюджетном процессе в Вологодской области. 2. Признать утратившими силу с 1 января 2008 года следующие постановления Законодательного Собрания области: от 20 марта 2002 года № 113 О законе области О бюджетном процессе в Вологодской области; от 10 сентября 2003 года № 519 О законе области О внесении изменения в закон области О бюджетном процессе в Вологодской...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.