«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
Особенностями вторичных ринопластик является опериро вание в условиях нарушенной анатомии и рубцового изменения тканей при дефиците пластического материала. Среди источников пластического материала мы используем аллогенную фасцию и аутохрящ: ушной или реберный.
а – ревизия перегородки носа; б – этапы забора ушного хряща;
в, г – этанпы формирования крыльных хрящей.
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Повторные операции после подтяжки мягких тканей лица Повторные операции после подтяжки лица составили 8,5% от общего количества операций по подтяжке лица, выполненных в отделе.Среди причин наиболее часто фигурирует прогрессирование возрастных изменений у пациентов, первично оперированных в других лечебных учреждениях (табл. 3).
Таблица 3. Показания к повторным операциям после подтяжки Прогрессирование Хронический болевой Прогрессирование возрастных изменений — неизбежный про цесс. Тем не менее, стабильность результата во многом определяет ся методикой подтяжки тканей лица, которую хирург использует во время первичной операции.
ПАЦИЕНТКА В., 52 лет. Полтора года назад пациентке выпол нена подтяжка лица в другом лечебном учреждении. Рецидив возра стных изменений лица возник довольно рано, так как при первич ной операции не выполнялась подтяжка более глубоких структур мягких тканей лица (SMAS лица).
Пациентка обратилась в наш отдел по поводу повторной подтяж ки мягких тканей лица.
Выполнена повторная подтяжка мягких тканей лица, включая подтяжку SMAS лица (рис. 17).
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Г, Д, Е — 4 недели после повторной подтяжки лица.Повторные операции после абдоминопластики Повторные операции после абдоминопластики составили 15,8% от общего количества абдоминопластик, выполненных в отделе. Причи ны повторных операций представлены на диаграмме (рис. 18).
Наиболее частым и наиболее грозным, на наш взгляд, осложне нием абдоминопластики является краевой некроз лоскута.
Среди факторов, которые играют существенное значение в повышении риска некроза лоскута при абдоминопластике: сопутст вующие заболевания, наличие рубцов на передней брюшной стенке и степень ожирения. Следует отметить, что, по нашим наблюдени ям, большинство повторных операций приходится на пациентов с алиментарным ожирением (81,8%), минимальное количество – на пациенток с послеродовым абдоминоптозом (17,2%).
Некроз при абдоминопластике требует длительного лечения для очищения раны и дополнительных хирургических вмешательств для закрытия дефекта.
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 18. Соотношение показаний к повторным операциям после абдоминопластики.1 – краевой некроз кожи с расхождением швов, 2 – гематома, 3 – грубые послеоперационные рубцы, 4 – избыток кожи боковых областей («ушки»), 5 – вторичный птоз, 6 – инфильтрат.
Рис. 19. Пациентка Ф.: 45 лет. а, б — до операции; в — вид раны на 65 сутки после операции; г — вид раны после иссечения нежизнеспособных тканей;
д — вид раны после наложения вторичных швов и аутодермопластики;
е, ж — 75 сутки после наложения вторичных швов и аутодермопластики.
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
ПАЦИЕНТКА Ф., 45 лет с диагнозом: Ожирение II стадии (И.М.Т.– 36), алиментарный абдоминоптоз. В отделе восстанови тельной микрохирургии выполнили абдоминопластику с разрезом по Kelly. В ближайшем послеоперационном периоде через 2 суток появился цианоз кожи между пупком и швом, к 20 суткам сформиро вался некроз кожи размерами 2015 см. Выполняли очищение раны химическим, механическим путем с наложением вакуумного дренажа.В дальнейшем потребовалось двухэтапное закрытие дефекта перед ней брюшной стенки хирургическим путем (рис. 19).
после контурной пластики нижних конечностей Повторные операции после контурной пластики нижних конечно стей составили 15,9% от общего количества операций по контурной пластике нижних конечностей; преимущественно выполнены паци енткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях.
Показания к повторной операции зависят от вида контурной пластики нижних конечностей (табл. 4).
Таблица 4. Показания к повторным операциям после контурной пластики нижних конечностей в зависимости от вида контурной пластики нижних конечностей.
А Б А Б А Б А Б
ПАЦИЕНТКА Х., 42 лет. В другом лечебном учреждении паци ентке была выполнена эстетическая подтяжка бедер. В результате хирургических погрешностей, допущенных во время первой операОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 20. Пациентка Х, 42 года: а, б — 1 год после подтяжки бедер.в, г — 4 недели после второй корригирующей операции.
ции, возникли не только серьезные эстетические, но и функцио нальные проблемы, вызванные рубцовой деформацией в области промежности (рис. 20 а, б). В нашем отделе мы выполнили два до полнительных хирургических вмешательства, направленных на коррекцию рубцов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей в области операции (рис. 20 в, г).
Отдельно мы анализировали последствия инъекционных мето дик для контурной пластики тела и возможности хирургического их устранения, признанным порочными из за непрогнозируемости
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
и неконтролируемости последствий, которые возможны при их ис пользовании. Наш опыт устранения неблагоприятных последст вий инъекционной пластики тела с помощью безаболочечных имплантатов, не зависимо от зоны введения имплантата, составля ет 76 наблюдений, преобладают среди них наблюдения последст вий использования ПААГ (табл. 5).Таблица 5. Количество наблюдений неблагоприятных последствий инъекционной пластики безаболочечными имплантатами Основные неблагоприятные проявления инъекционной контур ной пластики полиакриламидным гелем, согласно нашим наблюде ниям следующие:
1. Миграция ПААГ.
2. Образование гелеом.
3. Воспаление.
4. Трофические нарушения в тканях.
5. Невозможность полностью удалить ПААГ 6. Эстетические проблемы.
Миграция ПААГ независимо от зоны введения – основное его клиническое проявление (рис. 21).
Причина миграции ПААГ, как показали наши исследования, в тонкой капсуле, которая образуется вокруг геля и не в состоянии удерживать его в замкнутом пространстве. В связи с этим гель мигрирует во всех направлениях: по межфасциальным пространст вам, в область ПЖК (рис. 22).
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 21. Миграция ПААГ: а – пациентка Д., 38 лет, через 3 года после контурной пластики нижних конечностей ПААГ; б – пациентка В., 28 лет через 4 года после увеличивающей пластики молочных желез ПААГ.Рис. 22. Миграция ПААГ: а – УЗИ картина миграции ПААГ в область подкожно жировой послеинъекционной пластики молочных желез;
б – гистологическая картина капсулы, образовавшейся вокруг ПААГ, введенного в область молочных желез кролика.
Одним из неблагоприятных и опасных проявлений инъекций ПААГ является образование гелеом – плотных фиброзных конгло мератов, содержащих гель и склонных к кальцификации (рис. 23).
В некоторых случаях развивается острое асептическое воспале ние, которое проявляется в резком увеличении объема той части тела, в которую введен ПААГ. Происходит, на наш взгляд, полиме ризация геля с образованием жидкости (рис. 24).
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 23. Пациентка У., 28 лет, через 5 лет после пластики молочных желез ПААГ:а – визуализируются гелеомы, б – УЗИ картина гелеом, Рис. 24. Острое асептическое воспаление: а – пациентка Б, 32 года, через 2 года после пластики нижних конечностей ПААГ; б – пациентка К., 25 лет, через 4 года после пластики молочных желез ПААГ.
При длительном пребывании геля в организме и при неудачных попытках его удаления возникают рецидивирующие гнойно некро тические процессы, борьба с которыми приводит к множествен ным, нередко калечащим операциям (рис. 25).
Среди методов устранения последствий ПААГ мы рассматрива ем его удаление через отдельные разрезы с промыванием и дрениро ванием образующейся полости (рис. 26).
В некоторых клинических ситуациях мы считаем возможным выполнить удаление геля и одномоментное эндопротезирование для сохранения объема и контура оперируемой части тела (рис. 27).
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 25. Пациентка М., 32 года. Состояние после неоднократных попыток Рис. 26. Удаление ПААГ из области голени через отдельные разрезы с промыванием и дренированием образующейся полости.Рис. 27. Удаление ПААГ из области молочных желез
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
ПАЦИЕНТКА П., 35 лет. За 7 лет до поступления в наш отдел с целью увеличения размера молочных желез был введен ПААГ «Ин терфал» в другом лечебном учреждении. В связи с хроническим болевым синдромом, неудовлетворительным размером и асиммет рией молочных желез пациентка изъявила желание удалить ПААГ из молочных желез и восполнить утраченный объем эндопротезами (рис. 28).Удалить гель полностью, на наш взгляд, практически невозможно.
Подтверждением тому являются дополнительные хирургические вмешательства, которые приходится выполнять для удаления геля.
В целом дополнительные вмешательства после удаления ПААГ, со а, б — 7 лет после увеличивающей пластики ПААГ: жалобы пациентки на неудовлетворительный размер и асимметрию молочных желез;
в, г — через 2,5 года после установки эндопротезов Mentor High Profile 225 cc.
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
гласно нашему опыту, потребовались более чем у половины пациен ток (51,4%).Среди повторных вмешательств при лечении последствий инъ екционной пластики ПААГ мы выполняли: 1) удаление геля на фоне имеющегося имплантата; 2) реэндопротезирование; 3) удале ние гелеом; 4) хирургическое лечение осложнений; 5) отсроченную эстетическую коррекцию.
В Ы В ОД Ы
Повторные операции в ряде случаев неизбежны, так как в основе их лежат как прогнозируемые, так и непрогнозируемые факторы. Причинами их могут быть как вполне определенные местные осложнения, так и неудовлетворительный эстетический результат, который может быть вызван причинами, напрямую не зависящими от хирурга (например, склонность пациента к гипер трофическим рубцам). Тем не менее, хирургический фактор, на сегодняшний день, включающий тактические ошибки и техниче ские погрешности, является основной причиной повторных опе раций. Целый ряд повторных операций выполняется в результате неквалифицированно выполненной первичной операции. Кроме того, порочные методики, использование которых продолжается, также создают устойчивые предпосылки для повторных опера ций.Результаты проведенного нами анализа причин повторных опе раций после эстетических вмешательств, а также методов хирурги ческой коррекции их неблагоприятных последствий, позволили сделать следующие выводы:
11. Повторные операции в исходе эстетических операций, в ря де случаев, неизбежны. Тактика повторного вмешательства определяется индивидуально.
«