«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
• состояния после протезирования бедренной и подвздошной ар Ограничения применения данной методики связаны с особен ностями анатомии аорты и бедренной артерии и состояниями организма пациента, приводящими к необъективным результатам измерений. Аневризмы, коарктация и тяжелые поражения артери альной стенки приводят к неправильному определению компляйнса аорты, что обуславливает необъективное вычисление сердечного выброса в режиме реального времени; наличие у пациента нару шений ритма приводит к ошибкам в определении показателей вариабельности ударного объема и пульсового давления; эмболии в бассейне легочной артерии приводят к занижению результатов термодилюции [Киров М. Ю. и соавт., 2004].
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
И С П О С О Б Ы И Х У С Т РА Н Е Н И Я
К возможным осложнениям относятся:• осложнения, связанные с пункцией центральной вены (пнев моторакс, пункция грудного лимфатического протока, блокада звездчатого ганглия и т. д.);
• воздушная эмболия;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфарктная пневмония;
• инфицирование;
• нарушения ритма сердца;
• перфорация миокарда и легочной артерии [Cusac P. J., Rhodes A., • прошивание конца катетера Swan Ganz в стволе легочной ар терии резецируемой части легкого.
Для предотвращения воздушной эмболии следует до выполнения пункции центральной вены придать телу пациента положение Тренделенбурга. Во время выполнения катетеризации не следует оставлять открытым просвет иглы и катетера, введенных в цент ральную вену. После установки интродюсера перед подключением к системе инфузии, следует убедиться, что он заполнен (аспирация крови). Далее, следует помнить, что чем больше использовано кон некторов, тем выше риск разгерметизации и попадания воздуха в систему!
Для профилактики тромботических осложнений следует запол нять просветы катетера Swan Ganz физиологическим раствором с гепарином (5000 МЕ на 400 мл) и промывать их этим же раствором не реже 1 раза в 30 минут.
Нарушения ритма при установке катетера Swan Ganz связаны, главным образом, с его контактом со стенками правого желудочка.
Возникновение одиночных желудочковых экстрасистол считается обычным явлением и не нуждается в лечении. Для предотвращения развития серьезных нарушений ритма следует перед проведением катетера обеспечить адекватное обезболивание (фентанил в весо вой дозировке). При возникновении нарушений ритма после по падания катетера Swan Ganz в полость правого желудочка следует подтянуть катетер и углубить анестезию. В случае возникновения
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
жизнеугрожающих нарушений (частая и комплексная желудочко вая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляции желу дочков) – убрать катетер из полости желудочка, ввести лидокаин и/или выполнить дефибрилляцию.При перфорации миокарда и легочной артерии показано экс тренное хирургическое вмешательство в условиях своевременного и постоянного возмещения потерь внутрисосудистого объема.
При выполнении резекций легкого, лобэктомий и особенно пульмонэктомии, следует удостовериться в том, что катетер не на ходится в прошиваемом стволе легочной артерии, если катетер все же находится в просвете прошиваемого сосуда, его нужно подтянуть. Для предупреждения подобного осложнения следует выполнить два действия:
• Перед наложением аппарата на легочную артерию пальпаторно удостовериться в отсутствии катетера в ее просвете;
• Наложив аппарат на легочную артерию, важно перед проши ванием проверить на экране монитора форму кривой легочной артерии. Если кривая исчезла или форма ее искажена, сшиваю щий аппарат следует снять и подтянуть катетер. После этого еще раз повторить пробу.
Возможны также ситуации, когда технически правильно выпол ненная установка катетера не дает возможности получить объектив ные данные о кровообращении в легких – это связано с попаданием кончика катетера при заклинивании в слабо перфузируемые сег менты легких (перераспределение вентиляционно перфузионного отношения при горизонтальном положении пациента, гиповолемия, значительное ПДКВ, высокообъемная ИВЛ) [Малышев В. Д., Веденина И. В., 2002].
Транспульмональная термодилюция К возможным осложнениям относятся:
• осложнения, связанные с пункцией центральной вены (пнев моторакс, пункция грудного лимфатического протока, блокада звездчатого ганглия и т. д.);
• воздушная эмболия;
• постпункционная гематома мягких тканей;
• тромбоэмболия и тромбоз в системе бедренной вены;
• инфицирование.
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
Для предотвращения образования гематомы мягких тканей сле дует после удаления иглы из артерии осуществлять постоянное прижатие места пункции вплоть до установки по струне катетера.В случае непрекращающегося кровотечения помимо катетера из места его стояния, следует произвести операцию по ушиванию дефекта бедренной артерии.
После удаления катетера из бедренной артерии необходимо как минимум 10 минутное прижатие места пункции с последующим наложением давящей асептической повязки.
Меры профилактики тромботических осложнений те же, что и при пульмональной термодилюции (см. выше).
Для профилактики инфицирования все инвазивные манипуля ции следует производить в условиях хирургической стерильности.
После установки катетера место стояния катетера укрывают асеп тической повязкой, которую меняют 1—2 раза в сутки после обра ботки антисептиком. При выявлении в месте стояния катетера бедренной артерии (интродюсера) признаков воспаления канала – катетер бедренной артерии (катетер легочной артерии и интродю сер) следует немедленно удалить и назначить антибиотикотерапию.
ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е
Мониторинг работы и функционального состояния жизненно важных систем органов является чрезвычайно важной составляю щей анестезиологического пособия — как в клиническом, так и в научно исследовательском плане.Особенно это касается анестезии при торакальных и кардиохи рургических операциях, при которой такие жизненно важные сис темы, как сердечно сосудистая и дыхательная, подвергаются не только серьезной хирургической, но и анестезиологической агрес сии, поскольку служат точкой приложения анестезиологических манипуляций. Именно поэтому при выполнении такой анестезии в клинической практике, а тем более при научно исследовательской работе, необходима точная и продуманная модель мониторинга ос новных жизненно важных функций организма.
Подводя итог, мы считаем, что обе описанные технологии монито ринга являются ценными как с клинической, так и с научно исследова тельской точки зрения. Различия в предоставляемой информации (табл. 4) основаны на различиях в камере смешивания термоиндика тора и в расположении прессометрического датчика катетера.
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
Таблица 4. Различия в информации, предоставляемой ПТ принципы измерений — термоди принципы измерений — термоди люционный, прессометрический люционный, по ФПВ, прессомет в режиме реального времени — в режиме реального времени — измерение параметров давления измерение сердечного выброса расчет некоторых объемных измерение объемных показателей показателей гемодинамики малого гемодинамики большого и малого круга кровообращения кругов кровообращения расчет показателей газообменной измерение показателей легочного части МЦР легких (Ra и Rv, транскапиллярного массообмена непосредственный доступ к непосредственный доступ к смешанной венозной крови артериальной крови Вследствие чего ПТ и катетер Swan Ganz REF в большей степе ни характеризует деятельность правого отдела сердца и легочную макро и микрогемодинамику, в основном, по прессометрическим и резистивным показателям, а ТТ и «PiCCO Plus» — глобальную преднагрузку, совокупную сократимость миокарда и системную гемодинамику по прессометрическим и волюметрическим характе ристикам с оценкой объемных показателей МЦР легких.Возможности метода ПТ включают оценку важных прессорных и резистивных показателей малого круга и СИ (всего 22 показа теля), но не позволяют достоверно оценить волемический статус пациента. ТТ, в отличие от ПТ, обеспечивает достоверную инфор мацию о волемическом статусе, но не дает информации о давлениях и сопротивлениях малого круга кровообращения (этому методу можно отдать предпочтение у больных средней степени анестезио логического риска, как основному виду интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики, учитывая его меньшую инвазивность, простоту применения, высокую точность и инфор мативность).
Для оценки транскапиллярного массообмена в легких и систем ного кислородного обмена требуется при ПТ — катетеризация сис
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
темной артерии, а при ТТ – легочной артерии. Т. е., методики не яв ляются взаимоисключающими, а напротив, дополняют друг друга.Из выше описанного вытекает вывод о том, что наиболее достовер ную и точную информацию как о ЦГД, так и о ЛДГ, транскапилляр ном обмене в легких и системном обмене кислорода можно получить лишь при совместном применении этих технологий мониторинга.
Разработанная модель интраоперационного мониторинга пред ставлена в разделе «Приложение 3». Она основана на использовании комбинации технологий ПТ и ТТ и лабораторного анализа образцов артериальной и смешанной венозной крови, с учетом объективности, клинической и научно исследовательской ценности получаемых характеристик. Модель адаптирована к особенностям торакальной хирургии и особенностям пациентов с сопутствующей кардиореспи раторной патологией и включает отслеживание характеристик ЛГД и ЦГД — в режиме реального времени и дискретно, характеристик МЦР и транскапиллярного массообмена в легких, доставки и потреб ления кислорода, электролитного и метаболического обмена, КОС.
Она позволяет в течение операции и анестезии в режиме реального времени контролировать ее адекватность, качество инфузионной под держки и волемическое состояние пациента, а также своевременно оценивать функциональное состояние кардиореспираторной системы при дискретном режиме измерений.
Таблица 1. Параметры, получаемые при использовании и проведении пульмональной термодилюции.
Измеряемые и расчетные показатели ЧСС (Частота сердечных ДЛА (Давление в легочной
«