WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 44 | 45 || 47 | 48 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 46 ] --
дансной дилюции в течение операций на легких показал, что коллапс оперируемого легкого вызывает значительное увеличение этого пока зателя независимо от состава дыхательной смеси, используемой для вентиляции контралатерального легкого. Этот эффект следует объяс нить нарушением проницаемости сосудов в условиях коллабирования значительной площади газообменной поверхности, влиянием легоч ной гипертензии, а также артериальной гипероксии при применении высоких фракций кислорода [Выжигина М. А., 1996].

ОВЖЛ, по данным зарубежных исследователей, является един ственным показателем, количественно определяющим состояние легочного интерстиция и нарушение проницаемости легочных ка пилляров [Sakka S.G et al., 2002]. Нарушениям транскапиллярного обмена жидкости в легких отводится центральная роль в патогене зе как интра, так и послеоперационной дыхательной недостаточно сти у торакальных больных [Богдатьев Б. Е. и соавт., 1988; Симио Нитта, 1989; Хорохордин Н. Е. и соавт., 2001; Киров М. Ю. и соавт., 2004]. Мониторинг этого параметра при коррекции воле мического статуса и гемодинамики обеспечивает направленную терапию и снижает риск отека легких.

Кроме возможности проведения ТТ, монитор «PiCCO Plus»

позволяет в режиме реального времени отслеживать поударную величину СВ и показатели вариабельности ударного объема (ВУО) и пульсового давления в бедренной артерии (ВПД). Расчет поудар ной величины СВ производится при аппаратном анализе формы пульсовой волны (ФПВ).

Показатель ВУО по литературным данным является высоко чувст вительным маркером волемического состояния пациента [Della Rocca G. et al., 2002; Reuter D.A. et al., 2002]. При наличии гиповолемии — вариабельность превышает 10 %, а при водной нагрузке 100 мл гипер тонического раствора – уменьшается на 5% [Berkenstadt H. et al., 2001]. Следует отметить, что ВУО и ВПД информативны только на фоне ИВЛ: при перепадах внутригрудного давления при аппаратном дыхании в условиях дефицита ОЦК — вариабельность ударного объ ема и пульсового давления будет возрастать.

Клиническое значение показателей ВУО и ВПД для интраопера ционного контроля восполненности ОЦК подтверждается случаем из нашей практики:

Больная К. (история болезни № 624454, операция 31.03.05), ко торой выполнена пульмонэктомия слева с резекцией ствола легоч ной артерии в условиях искусственного кровообращения по поводу лейомиосаркомы левой легочной артерии. После отключения искус

ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ственного кровообращения, выполняемого в условиях стойкой гипо тонии, мы выявили выраженный дефицит ОЦК (рис. 12): ВУО (измерялся в режиме реального времени по ФПВ) составил 20%, что вдвое выше нормы. Дефицит ОЦК подтвердился и после проведения ТТ: значительное снижение показателей преднагруз ки — иГКДО, иВГОК (рис. 12). Удовлетворительная величина СИ поддерживалась за счет инфузии кардиотоников, обеспечивающей поддержание нормальной сократимости миокарда (GEF) и сосудис того тонуса (ОПСС). После компенсации дефицита внутрисосу дистого объема, показатель ВУО снизился до нормальных значений (7—9%).

Рис. 12. Клинический случай. Больная К., 44 года – значения показателей гемодинамики после отключения искусственного кровообращения.

Подчеркнем, что величина СИ и ОПСС на фоне кардиотоничес кой поддержки не менялись существенно ни при дефиците ОЦК, ни после его коррекции, а это – наиболее распространенные инвазив но мониторируемые показатели. Следовательно, ВУО на фоне ИВЛ можно уверенно использовать для оценки волемического статуса пациента в режиме реального времени и ориентироваться по его величине в объеме инфузионной поддержки, что особенно важно при искусственной однолегочной вентиляции.

Таким образом, при использовании ТТ и «PiCCO Plus» мы можем оценить степень компенсации сердечной деятельности по показателям преднагрузки, постнагрузки и совокупной сократи мости миокарда и сократительной способности, преимуществен но, левого желудочка (табл. 2), а также получить объективные данные о состоянии легочной микрогемодинамики (по объемным характеристикам – ОВЖЛ и ИПСЛ) и волемическом состоянии пациента и гемодинамической стабильности (по показателям вариабельности).

ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Таблица 2. Характеристика сердечной деятельности Сократительная способность миокарда GEF, ИФС, dP/dtmax

МОНИТОРИНГ

Т РА Н С К А П И Л Л Я Р Н О ГО М А С С О О Б М Е Н А В Л Е Г К И Х

Способы мониторинга с использованием ПТ и катетера Swan Ganz REF, и ТТ и «PiCCO Plus» различаются также и по возмож ностям оценки транскапиллярного массообмена в легких (диффу зии газов через альвеолярно капиллярную мембрану и движения жидкости и белка между микрососудами и внесосудистым секто ром легких), микроциркуляции на уровне газообменных структур легких, обмена кислорода и метаболизма.

Имея образцы смешанной венозной и артериальной крови, можно рассчитать параметры внутрилегочного газообмена (PAO2, PA aO2, индекс диффузии O2, Qs/Qt, V/Q и т. д.), параметры системного обмена кислорода (доставка, потребление кислорода и др.) – «Прило жение 1», табл. 3. Опираясь на показатели общего белка и КОД в притекающей (смешанной венозной) и оттекающей (артериальной) крови, можно судить о процессах белково зависимой фильтрации жидкости в интерстиций легких. Опираясь на показатели лактата и глюкозы в артериальной (оттекающей от легких) и смешанной веноз ной крови (притекающей к легким), можно оценить характер метабо лизма, как системного, так и легочного. При отсутствии выраженной артерио венозной разницы в концентрации глюкозы и молочной кислоты можно говорить о незаинтересованности легочного метабо лизма. При параллельном изменении концентраций глюкозы и лакта та в артериальной и смешанной венозной крови можно утверждать системный характер наблюдаемых изменений.



Катетер Swan Ganz REF дает возможность забора смешанной венозной крови из легочной артерии, но требует дополнительной катетеризации системной артерии. При выполнении последнего условия описанные выше характеристики становятся доступными.

ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Кроме того, опираясь на прессометрические (ЛКД) и резистивные (Ra и Rv) характеристики газообменной части легочного МЦР, также можно получить представление о диффузионных процессах в легких [Выжигина М. А., 1996].

ТТ и «PiCCO Plus» не дает возможности получить образцы смешанной венозной крови, т. е. точная и объективная оценка вну трилегочного и системного обмена кислорода при этой методике ограничена показателями PaO2, PAO2, PA aO2, индексом диффу зии O2, транспортом и доставкой O2 (при заборе крови из бедрен ной артерии). Но эта технология позволяет объективно и непо средственно оценить движение жидкости между микрососудами и внесосудистым сектором легких по показателям ОВЖЛ и ИПСЛ.

Совместное применение технологий ПТ и ТТ позволяет полу чить все выше описанные характеристики.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

М О Д Е Л И И Н Т РА О П Е РА Ц И О Н Н О ГО М О Н И Т О Р И Н ГА

Н А О С Н О В Е К О М Б И Н А Ц И И П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н О Й

И Т РА Н С П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н О Й Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И И

1. Наличие высокого риска развития интра и послеоперацион ных осложнений со стороны дыхательной и сердечно сосу дистой систем. Высокий риск развития подобных осложнений может быть обусловлен как степенью соматической отяго щенности пациента, так и сложностью и травматичностью оперативного вмешательства (высокий операционно анесте зиологический риск).

2. Наличие заболеваний, требующих интраоперационного кон троля ЦГД, ЛГД и легочного транскапиллярного массообмена, доставки и потребления кислорода:

2. • Наличие у пациента хронической II—III степени или острой дыхательной недостаточности, обусловленной хроническим или острым заболеванием легких (хроническая обструктив ная болезнь легких, острый респираторный дистресс синд ром, острое повреждение легких и т. п.) и/или следующих осложнений: легочная гипертензия, хроническое и острое легочное сердце, некардиогенный отек легких.

2. • Наличие у пациента хронической II—III степени (по клас сификации Василенко В. Х. (Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С., 1989)) или острой недостаточности кро

ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

вообращения, обусловленной хроническим или острым заболеванием сердечно сосудистой системы (гипертони ческая болезнь тяжелого течения, ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая и дилятационная кардиомиопа тия, острая право и левожелудочковая недостаточность), и/или следующих осложнений: легочная гипертензия, хро ническое и острое легочное сердце, инфаркт миокарда, кар диогенный отек легких.

2. • Наличие у пациента комбинации дыхательной недостаточ ности и недостаточности кровообращения от II степени.

2. • Наличие у пациента почечной недостаточности в олиго ану рической стадии.

2. • Шок различной этиологии.

3. Показания, связанные со сложностью и травматичностью опе ративного вмешательства, при котором анестезия требует интраоперационного контроля ЦГД, ЛГД и легочного транска пиллярного массообмена, доставки и потребления кислорода:

3. • Оперативные вмешательства, связанные с осуществлением манипуляций на крупных сосудах средостения и сердце.

3. • Трансплантация легких, сердечно легочного комплекса.

3. • Оперативные вмешательства с длительными манипуляция ми на корне легкого в условиях длительной однолегочной 3. • Оперативные вмешательства на легких и органах средосте ния, связанные с риском высокой кровопотери, предполага ющей массивное возмещение.

3. • Большой объем оперативного вмешательства (билобэкто мия, пульмонэктомия и т. п.), значимо влияющий на функ циональное состояние кардио респираторной системы.

П Р ОТ И В О П О К А З А Н И Я К И С П О Л Ь З О В А Н И Ю

Проведение ПТ связано с установкой катетера в легочную арте рию – это высокоинвазивная манипуляция, осуществление кото рой должно быть оправдано тяжестью состояния пациента или ри ском оперативного вмешательства. Выполнение данной процедуры требует высокой технической подготовки анестезиолога реанима толога.

ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Относительные противопоказания:

• блокада левой ножки пучка Гиса (риск полной А В блокады);

• синдром Вольфа Паркинсона Уайта и синдром Эбштейна (риск тахиаритмии);

Противопоказания:

• тяжелая коагулопатия;

• тяжелые сердечные аритмии;

• выраженная гипотермия (миокард особенно предрасположен к злокачественной аритмии);

• воспаление в зоне венозного доступа;

• отсутствие мониторинга ЭКГ и дефибриллятора.

Транспульмональная термодилюция ТТ отличается от ПТ меньшей инвазивностью и менее сложной техникой выполнения – требуется установка стандартного цент рального венозного катетера и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру.

Противопоказания:

• коагулопатия;

• воспаление в зоне сосудистого доступа;

• сосудистая недостаточность (синдром Рейно и т. п.);

• тяжелое органическое поражение бедренной артерии (окклю зия, аневризма, атеросклероз, стеноз и т. п.);



Pages:     | 1 |   ...   | 44 | 45 || 47 | 48 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Выходит еженедельно по вторникам. Главный редактор: Тираж 5000 экз. Информационное автомобильное издание Бердашкевич О.С. Распространение: Подписано в печать: г. Новосибирск (бесплатно) Адрес редакции и издателя: по графику — 20.00, 21.07.13 656049, г. Барнаул, пл. им. В.Н. Баварина, 2, фактически — 20.00, 21.07.13 Точки распространения: оф. 302, тел. (3852) 653-922. Дата выхода: 23.07.2013 По автомобильным организациям (магазины автозапчастей, сервисы и Адрес отдела рекламы Перепечатка...»

«РАССЕЛЕНИЕ КАЗАХОВ НА ТЕРРИТОРИИ ОМСКОГО ПРИИРТЫШЬЯ (КОНЕЦ XIX — ПЕРВАЯ ТРЕТЬ XX в.) Б.А. Тынысов На основе архивных материалов, статистических источников и данных, собранных в ходе этнографических экспедиций, изучена динамика расселения казахского населения Омского Прииртышья, определены основные этапы и показан процесс перехода к оседлому образу жизни. Казахи Омского Прииртышья, расселение, административно-территориальное устройство, родовой состав, волостное устройство. Омское Прииртышье —...»

«Гарсиа Лорка: Молодая гвардия; Москва; 1965 Аннотация Книга рассказывает о жизни и творчестве Федерико Гарсиа Лорка (1898-1936) – испанского поэта и драматурга. Гарсиа Лорка Друзья Федерико Гарсиа Лорки – Альберто Санчес, Рафаэль Альберти, Мария Тереса Леон, Луис Лакаса, Пабло Неруда, Хуан Маринельо – поделились со мной воспоминаниями о поэте. Я бесконечно благодарен этим прекрасным людям. Автор Глава первая Он весь – дитя добра и света, Он весь – свободы торжество! Александр Блок И тополя...»

«Цель изучения предмета. Основная цель курса – создать у учащихся целостное представление о Земле как...»

«Валерий ПОПОВ Здравствуй, ПЕТЕРБУРГ! Меморандум по поводу выхода в свет. Пора вернуть Петербургу былую славу. Веселые москвичи лихо научились продавать копейку за рубль. Мы, скромно потупясь, отдаем свой рубль за копейку и еще при этом покорно благодарим. Традиционная интеллигентная скромность остается при нас. Но и стремление к справедливости нас тоже отличает. Не рубль нас манит, а — справедливость....»

«Норбеков Мирзакарим Санакулович Где зимует кузькина мать, или как достать халявный миллион решений Мирзакарим Санакулович Норбеков Автор рассказывает о том, где находится ключ от двери, открывающий путь к Победе во всем. Зарисовка об авторе Уважаемые читатели! Приходилось ли вам встречать людей, рядом с которыми Ваша жизнь начинает обретать смысл, вдруг сами собой приходят ответы на вопросы, легко решаются проблемы? Людей, которые притягивают к себе безграничным светом и теплом своей души,...»

«Тренинговое руководство АУТРИЧ-РАБОТА СРЕДИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ для подготовки персонала общественных и государственных организаций, проводящих работу по профилактике ВИЧ-инфекции в среде потребителей инъекционных наркотиков Киев, 2010 1 Предыдущая страница Свернутьэкран На весь в окно Разделы тренинга Следующая страница Аутрич-работа среди потребителей инъекционных наркотиков для подготовки персонала общественных и государственных организаций, Проводящих работу по профилактике...»

«Объекты растительного мира, занесенные в Красную Книгу Российской Федерации, произрастающие в горном кластере Адиантум Венерин волос Адиантум Венерин волос (Adianthum capillus-veneris). Семейство Адиантовые (Adiantaceae). Тонкие стержни листьев венерин волос (рахисы), блестящие и упругие, напоминают волосы, а изящная листва - женские кудри (отсюда название). Произрастает в тенистых ущельях в нижнем горном поясе. Страдает при хозяйственном освоении территории произрастания. Анакамптис...»

«Предисловие Иностранный издатель моей первой книги признавался, что он не мог заснуть три ночи после ее прочтения, столь обеспокоила его, эта холодная гнетущая идея. Другие спрашивали меня, как я вообще могу просыпаться по утрам. Учитель из одной отдаленной страны укоризненно писал мне, что его ученица пришла к нему в слезах после прочтения той же самой книги, потому что та убедила ее, в пустоте и бессмысленности жизни. Он посоветовал ей не показывать книгу друзьям, дабы не заразить и их той же...»

«Владимир Высоцкий: Я, конечно, вернусь. Федор Раззаков 2 Книга Федор Раззаков. Владимир Высоцкий: Я, конечно, вернусь. скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Федор Раззаков. Владимир Высоцкий: Я, конечно, вернусь. скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Федор Раззаков Владимир Высоцкий: Я, конечно, вернусь. 4 Книга Федор Раззаков. Владимир Высоцкий: Я, конечно, вернусь. скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Жене...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.