«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
При анализе точности определения СВ при ПТ и ТТ мы выяви ли, что СВ, определяемый при ПТ, подвержен немалым колебани ям. Это происходит потому, что длительность термодилюционной кривой гораздо меньше длительности фаз вентиляции легких, и ве личина СВ зависит от величины внутригрудного давления, соот ветствующего фазе вентиляции в момент записи кривой термоди люции. Следовательно, прецизионность этого метода определения сердечного выброса не является оптимальной.
Результаты измерения СВ путем ТТ находятся под минималь ным влиянием факторов ИВЛ благодаря тому, что при ТТ длитель ность кривой разведения индикатора в 4—5 раз больше, чем при ПТ. Среднее же значение СВ практически не зависит от фазы вен тиляции. То же наблюдали и зарубежные исследователи [Bock J. C.
et al., 1989; Sakka S.G., Reinhart K., Meier Hellmann A., 1999].
При параллельном измерении СИ с помощью ПТ и ТТ мы полу чили (рис. 10), что корреляция величин СИ (справа на рис.10), параллельно измеренных двумя способами достаточно высока — R = 0,74 (n = 123, р 0,05). При сравнении методом Блэнда Альт Рис. 9. Путь инъектата при ПТ (слева) и ТТ (справа). Зеленым цветом выделен участок сосудистого русла, по которому проходит термоиндикатор.
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
Рис. 10. Сравнение величин СИ, измеренного параллельно при ПТ и ТТ.мана (слева на рис. 10) величины СИ существенно не различались (средняя разница – 0,06±0,05, = 0,57, большинство измерений попадало в доверительный 95% интервал, величина разницы не зависела от величины СИ), что говорит о том, что величины СВ, измеренного параллельно этими двумя способами, сопоставимы в 95% случаев.
Но следует учесть, что мы измеряли СВ последовательно триж ды при ПТ и при ТТ, и регистрировали среднее во избежание по сторонних влияний на величину СВ. Поэтому для быстрого и точ ного определения СВ, по нашему мнению, следует предпочесть ТТ, т. к. величина измеренного СВ менее подвержена влиянию таких факторов, как ИВЛ и перепады внутригрудного давления.
П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н А Я Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И Я —
К АТ Е Т Е Р S WA N G A N Z R E F
ПТ осуществляется при установке катетера в ЛА. Используя ка тетер Swan Ganz REF, при ПТ измеряют СВ и REF, а в режиме ре ального времени фиксируют прессометрические показатели боль шого – ЦВД и малого круга кровообращения – давление в легочной артерии (ДЛАср, ДЛАсист и ДЛАдиаст) и ДЗЛА. Для регистрации прессометрических и резистивных параметров системной гемоди намики требуется дополнительная установка катетера в системную артерию. На основании перечисленных выше параметров можно рассчитать: объемные показатели правого отдела сердца – конечно диастолический (КДО ПЖ) и конечно систолический (КСО ПЖ) объемы правого желудочка; показатели работы сердца – индексы ударной работы желудочков (иУРПЖ и иУРЛЖ), работу правого и левого желудочков (РПЖ и РЛЖ); насосные коэффициенты желуПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
дочков (НКПЖ и НКЛЖ); легочные резистивные показатели – общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) и легочное ар териолярное сопротивление (ЛАС); характеристики газообменной части легочного МЦР – пре и посткапиллярное сопротивления (Ra и Rv) и давление легочных капилляров (ЛКД) (формулы для расчета приведены в разделе «Приложение 1» — табл. 1). Но все ли эти показатели являются объективными и информативными?До появления технологий волюметрического мониторинга ДЗЛА и ЦВД использовались для оценки преднагрузки сердца и волемического состояния пациента. К такому способу прибегают и сейчас — либо в силу отсутствия технических возможностей, либо по устоявшемуся мнению о том, что ЦВД и ДЗЛА характери зуют наполненность сосудистого русла. Однако физиологический смысл преднагрузки сердца в том, что это — именно объем крови, находящейся в камерах сердца в конце диастолы. В эксперимен тальных исследованиях на свиньях [Pfeiffer U. J., 1990] было пока зано, что ДЗЛА и ЦВД крайне низко коррелируют с УИ, сомнения относительно ценности этих параметров в определении предна грузки высказывались и при клинических исследованиях [Фле ров Е. В. и соавт., 1997].
Регистрируя эти показатели у наших пациентов, мы получили:
коэффициент корреляции ДЗЛА с УИ составляет R = –0,05, при n = 130, а ЦВД с УИ — R = –0,35, n = 130. Отсутствие корреля ции этих показателей, полученных при прессометрическом монито ринге с УИ, полученным при ПТ, говорит о том, что ни ДЗЛА, ни ЦВД, не всегда могут быть использованы для достоверной оцен ки преднагрузки и волемического состояния пациента, т. к. это противоречит закону Франка Старлинга о пропорциональности ударного объема объему преднагрузки. Достоверность суждения о преднагрузке сердца по значениям ДЗЛА и ЦВД зависит от соблюдения следующих условий:
— кончик катетера легочной артерии попал в хорошо и стабиль но перфузируемую зону легкого;
— измерения производят в момент апноэ;
— исключена сосудистая патология легких, артериолярные и венозные сосуды проходимы вплоть до левого предсердия;
— у пациента отсутствует органическая и функциональная па тология правого и левого предсердий, полых вен;
— при измерении ЦВД катетер гарантированно находится в по лой вене или в правом предсердии.
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
Таблица 1.Сократительная способность миокарда REF, РПЖ, РЛЖ Лишь при соблюдении перечисленных условий можно считать, что ЦВД = давлению правого предсердия, ДЗЛА = давлению лево го предсердия, а давление в предсердиях отражает волемию и пред нагрузку сердца.
Индекс КДО ПЖ – расчетный показатель ПТ демонстрирует хо рошую корреляцию с УИ: R = 0,56 (n = 130, р 0,05), подтверждая закон Франка Старлинга, и является единственным показателем ПТ, достоверно показывающим преднагрузку (только для ПЖ).
Математическая модель расчета показателей работы желудочков и сосудистых сопротивлений малого круга построена на основании измерения давлений в камерах сердца и соответствующих артери ях, а также величине СВ. Она соответствуют физическому смыслу этих показателей, т. к. работа есть произведение объема и давления, препятствующего перемещению этого объема; а сопротивление – отношение препятствующего давления к перемещаемому объему [Бабичев А. П. и соавт., 1991]. Это положение подтверждается достоверно высокой корреляцией этих показателей с УИ: РПЖ и УИ – коэффициент корреляции R = 0,63, при n = 130, р 0,05;
РЛЖ и УИ — R = 0,80, при n = 130, р 0,05; иОЛСС и УИ — R = –0,48, при n = 130, р 0,05. Поэтому эти расчетные пока затели можно считать объективными для оценки сократительной способности миокарда (РПЖ и РЛЖ) и постнагрузки правого желудочка (ОЛСС) и с уверенностью на них опираться.
Таким образом, при использовании ПТ и катетера Swan Ganz REF (при дополнительной катетеризации системной артерии) мы можем оценить степень компенсации сердечной деятельности по показателям преднагрузки, постнагрузки и сократительной способ ности преимущественно правого отдела сердца (табл. 1), а так же получить объективные данные о состоянии легочной макро и мик рогемодинамики на уровне газообменного микроциркуляторного русла легких (по резистивным и прессометрическим характеристи кам – Ra, Rv и ЛКД).
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
Т РА Н С П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н А Я Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И Я —
При ТТ, кроме величины СВ, измеряются также объемные ха рактеристики ЦГД и ЛГД: глобальный конечно диастолический объем (ГКДО — гипотетический объем всех четырех камер сердца в конце диастолы), внутригрудной объем крови (ВГОК), общая внесосудистая жидкость легких (ОВЖЛ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ), глобальная фракция изгнания сердца (GEF — усредненная фракция изгнания правого и левого желудоч ка за 4 систолы и индекс функции сердца). Математические основы метода подробно изложены в «Руководстве пользователя», а также в методических рекомендациях наших коллег [Киров и соавт., 2004], формулы расчета показателей приведены в разделе «Прило жение 1» — табл. 2.Корреляция ГКДО с УИ высока — R = 0,52 при n = 175, р 0, и, в соответствии с законом Франка Старлинга иГКДО и иВГОК (как его производное – R = 0,52 при n = 175, р 0,05) позволяют объективно оценить совокупную преднагрузку миокарда. Наши данные подтверждают результаты предыдущих исследований, где при меньшем количестве наблюдений (n = 50) коэффициент кор реляции для иГКДО и УИ составил 0,41 [Della Rocca G. et al., 2002], и было показано, что ГКДО и ВГОК объективно отражают преднагрузку сердца и восполненность ОЦК [Diebel L. et al., 1992;
Lichtwarck Aschoff M., Zevarik J., Pfeiffer U. J., 1992].
Если объем грудной клетки условно принять за постоянную величину, складывающуюся из переменных объемов – внутригруд ного объема газа, внесосудистой воды легких и внутригрудного объема крови, то при внезапном появлении дополнительного объе ма (жидкость в плевральной полости, пневмоторакс и т. п.) в усло виях ИВЛ (дыхательный объем относительно постоянен) наиболее чувствительным будет показатель иВГОК. Мы наблюдали клиниче ский случай, иллюстрирующий это положение (рис. 11).
У больного Г. (история болезни № 574309, операция 19.02.04), опе рируемого по поводу буллезной болезни легких, после декортикации легкого на этапе ушивания торакотомной раны на фоне относитель но неизменных показателей центральной гемодинамики было зафик сировано резкое снижение иВГОК (средняя группа столбиков).
Был диагностирован и верифицирован при реторакотомии ост рый напряженный гемоторакс, вследствие кровотечения из межре берной артерии.
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...
После реторакотомии и остановки кровотечения этот показа тель вернулся к норме (3 я группа столбиков).Рис. 11. Клинический случай. Больной Г., 58 лет. Динамика показателей при интраоперационном о. напряженном гемотораксе (в середине).
Это демонстрирует, что иВГОК является важным показателем в клинической практике для ранней доклиничесой диагностики таких угрожающих жизни состояний в торакальной хирургии у больных с заболеваниями легких, как острый напряженный пнев мо и гемоторакс.
Показатели постнагрузки левого желудочка — ОПСС (который хорошо коррелируют с индексом ударного объема — R = –0,46 при n = 175, р 0,05) и прямое давление в бедренной артерии при ТТ так же можно уверенно использовать для объективной оценки функционального состояния левого отдела сердца (в отличие от аналогичных показателей ПТ, которые дают информацию преиму щественно о состоянии ПЖ).
Показатели общей внесосудистой жидкости легких (ОВЖЛ) и индекса проницаемости сосудов легких (ИПСЛ) незаменимы для интраоперационной оценки волемического статуса пациента и функционального состояния легких. Увеличение показателя ОВЖЛ происходит при возрастании внутрисосудистого давления фильтрации (декомпенсация сердечной недостаточности, объемная перегрузка миокарда) и повышении проницаемости сосудов легких для белка (артериальная гипероксия [Выжигина М. А., 1996], шок различной этиологии, острый респираторный дистресс синдром и т. п.). Кроме того, мониторинг ОВЖЛ при помощи электроимпе
«