«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
Таким образом, в основе стойкого развития ригидности циркад ного ритма (ЦИ меньше 1,2) лежит механизм тотальной вегетопа тии, с нарушением как афферентного, так и эфферентного звеньев вагосимпатической регуляци ритма сердца, с развитием феномена «денервированного сердца». Сглаживание циркадного профиля ритма отражает истощение адаптивных резервов ритма сердца и клинически ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у боль ных из групп риска.
Нами проведена количественная и качественная оценка ЖЭ и НЖЭ согласно разработанным классификациям.
На предоперационном этапе достоверных различий между группами в количественно качественном составе ЖЭ и НЖЭ за фиксировано не было.
Интраоперационно в 1 й группе на фоне развития эффектов эпи дурального блока общее количество НЖЭ снизилось на 18,2%, умень шилось количество групповых НЖЭ на 55,6%, p 0,05. Во время хирургических манипуляций наблюдались единичные ЖЭ (1 класс по Лауну). Во 2 й группе, несмотря на стабильность гемодинамиче ских показателей, общее количество НЖЭ увеличилось на 45,8% от исходных значений, из них на 30% увеличилось количество единич ных НЖЭ, p 0,05. Наблюдали достоверное увеличение общего количества ЖЭ в 3 раза (с 1,7±2,2 до 3,9±3,4), в большей степени за счет нарастания групповых ЖЭ более, чем в 5 раз (0,3±1,2 до 1,7±2,4)(4б класс по Лауну), что свидетельствует о недостаточной антиноцицептивной защите в условиях общей анестезии. В ближай шем послеоперационном периоде тенденция сохранялась.
На 1 е сутки послеоперационного периода у пациентов 1 й груп пы количество единичных НЖЭ увеличилось на 22,2% в динамике,
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
p 0,05; появились эпизоды наджелудочковой бигемениии и пар ных НЖЭ, зафискированы групповые и парные ЖЭ (4б кл. по Лауну), очевидно за счет периода пробуждения, экстубации и недостаточной послеоперационной аналгезии (позднее начало при менения эпидуральной аналгезии).На 5 е сутки характеристики НЖЭ достигли исходного уровня в обеих группах, качественно количественные показатели ЖЭ так же вернулись к исходным значениям.
Таким образом, учитывая снижение ЦИ в обеих группах на ин траоперационном этапе и в 1 е сутки после операции на фоне рез кого возрастания наджелудочковой и желудочковой эктопической активности в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо обеспечить дальнейшее правильное ведение послеоперационного периода: обеспечение постоянного мониторного контроля ЭКГ, эф фективного п/о обезболивания (раннее начало применения эпиду ральной аналгезии), проведения адекватной инфузионной терапии с учетом водно электролитных нарушений; что является крайне важным в благоприятном исходе периоперационного лечения.
При анализе ишемических изменений на ЭКГ в 1 й группе на предоперационном этапе у одной пациентки была зафиксирована нестабильность кровоснабжения в задне боковой области: в отведе нии V5 преобладал отрицательный зубец Т с колебаниями ST до (–) 1 мм. В ночное время отмечены эпизоды положительного зубца с колебаниями ST до (+) 2 мм. В отведении AVF зубец Т положительный, положительный/отрицательный, двухфазный.
Интраоперационно на фоне развития эффектов ГрЭБ достоверной динамики сегмента ST выявлено не было.
У пациентов 2 й группы на предоперационном этапе ишемичес ких изменений зафиксировано не было, однако интраоперационно у одной пациентки был зарегистрирован эпизод ишемии миокарда в области верхушки и задне боковой области левого желудочка про должительностью около 3 минут.
Полученный нами антиишемический эффект ГрЭБ подтверждает ся другими исследователями как при использовании высокой эпиду ральной блокады (ВЭБ) в качестве компонента анестезиологического пособия, так и при лечении острого коронарного синдрома.
В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что высокая ЭА улучшает кровообращение в зонах ишемии и реги онарное распределение крови за счет увеличения эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному при неизменённом в целом коронарном кровотоке (Kliks B., 1975; Reiz S., Balfors E.,
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
Sorenson M., Haggmark S., 1982, Tsuchida H., Omote T., Miyamoto M et al., 1991; Gramling Babb P., Zile M., Due T. Et al., 1998).Исследования по изучению потенциального защитного эффекта торакальной эпидуральной анестезии на собаках с моделью коро нарной окклюзии продемонстрировали уменьшение смещения ST сегмента и распространенности зоны инфаркта миокарда.
S. Blomberg с соавт. сообщили, что на фоне регионарной бло кады сердца посредством ЭА на уровне Th1—Th6 при тяжелом поражении коронарных артерий увеличивается диаметр стенози рованных участков эпикардиальных коронарных сосудов, но не обнаружили его в нестенозированных участках коронарного русла.
В результате таких кардиоваскулярных изменений улучшается отношение доставка — потребление кислорода миокардом, что мо жет быть одним из ведущих факторов, улучшающих результаты ле чения у пациентов высокого операционного риска.
Таким образом, выявленное свойство высокой эпидуральной анестезии расширять стенозированные сегменты крупных коро нарных артерий создают предпосылки для ее использования не только в качестве идеального средства обезболивания у больных нестабильной стенокардией, но и, что особенно важно, позволяют считать методом выбора анестезиологического пособия в качестве компонента при длительных травматичных операциях у пациентов с сердечно сосудистой патологией.
При анализе карт анестезиологического пособия выявили следу ющие закономерности: в 1 й группе расход фентанила составил 1,2±0,8 мкг/кг/ч, во 2 й группе 3,16±0,4 мкг/кг/ч (p0,05), та ким образом, расход фентанила уменьшился в 2,6 раза; общая доза бупивакаина в 1 й группе составила 88,6±23,4 мг (13,3±2,9 мг/ч).
По результатам эффективности послеоперационного обезболи вания были получены следующие данные. У пациентов первой группы после экстубации трахеи отмечался выраженный болевой синдром 50±22 мм по ВАШ в покое и 67±18 мм в движении, в то время как у пациентов, обезболивание которым начиналось на фоне действия анестезии отмечалась менее выраженная боль сразу после экстубации трахеи – 22±18 мм и 47±17 мм соответственно (р 0,001). В дальнейшем на протяжении первых суток у пациентов первой группы, а у пациентов второй группы – в течение 3 суток — поддерживались адекватные показатели обезболивания, причем до полнительное обезболивание пациентам первой группы требовалось чаще, чем пациентам второй (10 и 1 пациент соответственно, р 0,05), средняя суточная доза промедола в группе с моноаналге
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
зией ропивакаином была выше, чем в группе с мультимодальной аналгезией (17,6±4 и 2,22±2 мг соответственно, р 0,001, M±m).Расход местного анестетика за сутки исследования был выше в пер вой группе, чем во второй (279±103 и 219±79 мг соответственно, р 0,05). Осложнений со стороны жизненно важных функций организма ни в одной группе зафиксировано не было.
ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е
Анестезия с использованием различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания и сочетанная общая анестезия на основе эпидуральной анестезии с ИВЛ при операциях на магистральных сосудах у пациентов с муль тифокальным атеросклерозом достаточно безопасны, поскольку, интра и послеоперационная патофизиологическая картина при их применении характеризуется гемодинамической стабильностью.Модифицированная рейтинговая шкала для определения опера ционно анестезиологического риска, основанная на клинико функ циональной классификации сочетанного поражения артериальной системы Б. А. Константинова и Ю. В. Белова (HBVL) и на класси фикации американской ассоциации анестезиологов (ASA), позво лила выделить три группы пациентов с умеренным, высоким и критическим риском, что в свою очередь помогло ориентироваться в выборе анестезиологической тактики.
В условии анестезии на основе одномоментной субарахноидальной блокады исходные нарушения гемодинамических показателей у паци ентов с умеренным, высоким и критическим операционно анестезио логическим риском, обусловленным различной степенью поражения сердечно сосудистой системы и в силу различий в сохранности ком пенсаторно приспособительных резервов, стремятся к нормализации производительности сердца на этапах оперативного вмешательства.
Анестезия на основе комбинированной техники субарахнои дально эпидурального блока позволяет пролонгировать анестезию в случае программного увеличения длительности операции при максимально мягком воздействии на гемодинамику. Изменения УПСС при этом одинаковы по амплитуде как у пациентов с уме ренным, так и у пациентов с высоким операционно анестезиологи ческим риском. Отличия заключаются лишь в том, что показатели СИ и УИ быстрее достигают своих среднефизиологических значе ний у пациентов с высоким риском.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
Анестезия на основе техники продленной субарахноидальной блокады как одна из наиболее щадящих регионарных методик показана пациентам с высоким и критическим операционно анес тезиологическим риском.Анестезия на основе продленной эпидуральной блокады приме нима прежде всего у пациентов с высоким и критическим операци онно анестезиологическим риском, имеющих хронический болевой синдром. Причем, установка эпидурального катетера и проведение планового эпидурального обезболивания целесообразна еще на дооперационном этапе. Вследствие этого все эти пациенты при поступлении в операционную имеют нормальный среднефизиоло гический уровень УПСС и показатели производительности сердца (СИ и УИ).
При проведении общей анестезии с эпидуральным компонентом в группе пациентов с высоким риском отмечается достаточно мяг кое снижение УПСС по сравнению с пациентами с критическим операционно анестезиологическим риском, у которых снижение этого показателя скачкообразно и является отражением извращен ной сосудистой реактивности. На этапе восстановления кровооб ращения и реперфузии в обеих группах исследованных больных происходило снижение коэффициента экстракции кислорода, при чем более выраженное в группе пациентов с высоким риском, по скольку их сосудистое русло более сохранно.
Применение анестезии на основе различных вариантов цент ральных сегментарных блокад должно сопровождаться введением сниженных доз местного анестетика, в силу того, что пациенты со скомпрометированной функцией сердечно сосудистой системы ха рактеризуются более краниальным распространением сегментар ного блока. В сочетании с умеренной медикаментозной седацией риск возникновения осложнений практически сведен к минимуму.
Сравнительный анализ изменения кровообращения в изучаемых группах показывает, что включение в комплекс анестезиологи ческого обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока в сочетании с комбинированной или тоталь ной внутривенной анестезией сопровождается более благоприят ной перестройкой гемодинамики, стабилизируя сердечный ритм и оказывая выраженное противоишемическое действие.
Развитие ГрЭБ сопровождается нарастанием УИ, которое к концу операции составило 31% относительно исходного значения на фоне снижения ЧСС на 17% и ДП на 32,6%. Таким образом, повышение производительности сердца проиходит без повышения
«