WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 || 36 | 37 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 35 ] --

Таким образом, в основе стойкого развития ригидности циркад ного ритма (ЦИ меньше 1,2) лежит механизм тотальной вегетопа тии, с нарушением как афферентного, так и эфферентного звеньев вагосимпатической регуляци ритма сердца, с развитием феномена «денервированного сердца». Сглаживание циркадного профиля ритма отражает истощение адаптивных резервов ритма сердца и клинически ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у боль ных из групп риска.

Нами проведена количественная и качественная оценка ЖЭ и НЖЭ согласно разработанным классификациям.

На предоперационном этапе достоверных различий между группами в количественно качественном составе ЖЭ и НЖЭ за фиксировано не было.

Интраоперационно в 1 й группе на фоне развития эффектов эпи дурального блока общее количество НЖЭ снизилось на 18,2%, умень шилось количество групповых НЖЭ на 55,6%, p 0,05. Во время хирургических манипуляций наблюдались единичные ЖЭ (1 класс по Лауну). Во 2 й группе, несмотря на стабильность гемодинамиче ских показателей, общее количество НЖЭ увеличилось на 45,8% от исходных значений, из них на 30% увеличилось количество единич ных НЖЭ, p 0,05. Наблюдали достоверное увеличение общего количества ЖЭ в 3 раза (с 1,7±2,2 до 3,9±3,4), в большей степени за счет нарастания групповых ЖЭ более, чем в 5 раз (0,3±1,2 до 1,7±2,4)(4б класс по Лауну), что свидетельствует о недостаточной антиноцицептивной защите в условиях общей анестезии. В ближай шем послеоперационном периоде тенденция сохранялась.

На 1 е сутки послеоперационного периода у пациентов 1 й груп пы количество единичных НЖЭ увеличилось на 22,2% в динамике,

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

p 0,05; появились эпизоды наджелудочковой бигемениии и пар ных НЖЭ, зафискированы групповые и парные ЖЭ (4б кл. по Лауну), очевидно за счет периода пробуждения, экстубации и недостаточной послеоперационной аналгезии (позднее начало при менения эпидуральной аналгезии).

На 5 е сутки характеристики НЖЭ достигли исходного уровня в обеих группах, качественно количественные показатели ЖЭ так же вернулись к исходным значениям.

Таким образом, учитывая снижение ЦИ в обеих группах на ин траоперационном этапе и в 1 е сутки после операции на фоне рез кого возрастания наджелудочковой и желудочковой эктопической активности в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо обеспечить дальнейшее правильное ведение послеоперационного периода: обеспечение постоянного мониторного контроля ЭКГ, эф фективного п/о обезболивания (раннее начало применения эпиду ральной аналгезии), проведения адекватной инфузионной терапии с учетом водно электролитных нарушений; что является крайне важным в благоприятном исходе периоперационного лечения.

При анализе ишемических изменений на ЭКГ в 1 й группе на предоперационном этапе у одной пациентки была зафиксирована нестабильность кровоснабжения в задне боковой области: в отведе нии V5 преобладал отрицательный зубец Т с колебаниями ST до (–) 1 мм. В ночное время отмечены эпизоды положительного зубца с колебаниями ST до (+) 2 мм. В отведении AVF зубец Т положительный, положительный/отрицательный, двухфазный.

Интраоперационно на фоне развития эффектов ГрЭБ достоверной динамики сегмента ST выявлено не было.

У пациентов 2 й группы на предоперационном этапе ишемичес ких изменений зафиксировано не было, однако интраоперационно у одной пациентки был зарегистрирован эпизод ишемии миокарда в области верхушки и задне боковой области левого желудочка про должительностью около 3 минут.

Полученный нами антиишемический эффект ГрЭБ подтверждает ся другими исследователями как при использовании высокой эпиду ральной блокады (ВЭБ) в качестве компонента анестезиологического пособия, так и при лечении острого коронарного синдрома.

В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что высокая ЭА улучшает кровообращение в зонах ишемии и реги онарное распределение крови за счет увеличения эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному при неизменённом в целом коронарном кровотоке (Kliks B., 1975; Reiz S., Balfors E.,

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Sorenson M., Haggmark S., 1982, Tsuchida H., Omote T., Miyamoto M et al., 1991; Gramling Babb P., Zile M., Due T. Et al., 1998).

Исследования по изучению потенциального защитного эффекта торакальной эпидуральной анестезии на собаках с моделью коро нарной окклюзии продемонстрировали уменьшение смещения ST сегмента и распространенности зоны инфаркта миокарда.

S. Blomberg с соавт. сообщили, что на фоне регионарной бло кады сердца посредством ЭА на уровне Th1—Th6 при тяжелом поражении коронарных артерий увеличивается диаметр стенози рованных участков эпикардиальных коронарных сосудов, но не обнаружили его в нестенозированных участках коронарного русла.

В результате таких кардиоваскулярных изменений улучшается отношение доставка — потребление кислорода миокардом, что мо жет быть одним из ведущих факторов, улучшающих результаты ле чения у пациентов высокого операционного риска.

Таким образом, выявленное свойство высокой эпидуральной анестезии расширять стенозированные сегменты крупных коро нарных артерий создают предпосылки для ее использования не только в качестве идеального средства обезболивания у больных нестабильной стенокардией, но и, что особенно важно, позволяют считать методом выбора анестезиологического пособия в качестве компонента при длительных травматичных операциях у пациентов с сердечно сосудистой патологией.



При анализе карт анестезиологического пособия выявили следу ющие закономерности: в 1 й группе расход фентанила составил 1,2±0,8 мкг/кг/ч, во 2 й группе 3,16±0,4 мкг/кг/ч (p0,05), та ким образом, расход фентанила уменьшился в 2,6 раза; общая доза бупивакаина в 1 й группе составила 88,6±23,4 мг (13,3±2,9 мг/ч).

По результатам эффективности послеоперационного обезболи вания были получены следующие данные. У пациентов первой группы после экстубации трахеи отмечался выраженный болевой синдром 50±22 мм по ВАШ в покое и 67±18 мм в движении, в то время как у пациентов, обезболивание которым начиналось на фоне действия анестезии отмечалась менее выраженная боль сразу после экстубации трахеи – 22±18 мм и 47±17 мм соответственно (р 0,001). В дальнейшем на протяжении первых суток у пациентов первой группы, а у пациентов второй группы – в течение 3 суток — поддерживались адекватные показатели обезболивания, причем до полнительное обезболивание пациентам первой группы требовалось чаще, чем пациентам второй (10 и 1 пациент соответственно, р 0,05), средняя суточная доза промедола в группе с моноаналге

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

зией ропивакаином была выше, чем в группе с мультимодальной аналгезией (17,6±4 и 2,22±2 мг соответственно, р 0,001, M±m).

Расход местного анестетика за сутки исследования был выше в пер вой группе, чем во второй (279±103 и 219±79 мг соответственно, р 0,05). Осложнений со стороны жизненно важных функций организма ни в одной группе зафиксировано не было.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е

Анестезия с использованием различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания и сочетанная общая анестезия на основе эпидуральной анестезии с ИВЛ при операциях на магистральных сосудах у пациентов с муль тифокальным атеросклерозом достаточно безопасны, поскольку, интра и послеоперационная патофизиологическая картина при их применении характеризуется гемодинамической стабильностью.

Модифицированная рейтинговая шкала для определения опера ционно анестезиологического риска, основанная на клинико функ циональной классификации сочетанного поражения артериальной системы Б. А. Константинова и Ю. В. Белова (HBVL) и на класси фикации американской ассоциации анестезиологов (ASA), позво лила выделить три группы пациентов с умеренным, высоким и критическим риском, что в свою очередь помогло ориентироваться в выборе анестезиологической тактики.

В условии анестезии на основе одномоментной субарахноидальной блокады исходные нарушения гемодинамических показателей у паци ентов с умеренным, высоким и критическим операционно анестезио логическим риском, обусловленным различной степенью поражения сердечно сосудистой системы и в силу различий в сохранности ком пенсаторно приспособительных резервов, стремятся к нормализации производительности сердца на этапах оперативного вмешательства.

Анестезия на основе комбинированной техники субарахнои дально эпидурального блока позволяет пролонгировать анестезию в случае программного увеличения длительности операции при максимально мягком воздействии на гемодинамику. Изменения УПСС при этом одинаковы по амплитуде как у пациентов с уме ренным, так и у пациентов с высоким операционно анестезиологи ческим риском. Отличия заключаются лишь в том, что показатели СИ и УИ быстрее достигают своих среднефизиологических значе ний у пациентов с высоким риском.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Анестезия на основе техники продленной субарахноидальной блокады как одна из наиболее щадящих регионарных методик показана пациентам с высоким и критическим операционно анес тезиологическим риском.

Анестезия на основе продленной эпидуральной блокады приме нима прежде всего у пациентов с высоким и критическим операци онно анестезиологическим риском, имеющих хронический болевой синдром. Причем, установка эпидурального катетера и проведение планового эпидурального обезболивания целесообразна еще на дооперационном этапе. Вследствие этого все эти пациенты при поступлении в операционную имеют нормальный среднефизиоло гический уровень УПСС и показатели производительности сердца (СИ и УИ).

При проведении общей анестезии с эпидуральным компонентом в группе пациентов с высоким риском отмечается достаточно мяг кое снижение УПСС по сравнению с пациентами с критическим операционно анестезиологическим риском, у которых снижение этого показателя скачкообразно и является отражением извращен ной сосудистой реактивности. На этапе восстановления кровооб ращения и реперфузии в обеих группах исследованных больных происходило снижение коэффициента экстракции кислорода, при чем более выраженное в группе пациентов с высоким риском, по скольку их сосудистое русло более сохранно.

Применение анестезии на основе различных вариантов цент ральных сегментарных блокад должно сопровождаться введением сниженных доз местного анестетика, в силу того, что пациенты со скомпрометированной функцией сердечно сосудистой системы ха рактеризуются более краниальным распространением сегментар ного блока. В сочетании с умеренной медикаментозной седацией риск возникновения осложнений практически сведен к минимуму.

Сравнительный анализ изменения кровообращения в изучаемых группах показывает, что включение в комплекс анестезиологи ческого обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока в сочетании с комбинированной или тоталь ной внутривенной анестезией сопровождается более благоприят ной перестройкой гемодинамики, стабилизируя сердечный ритм и оказывая выраженное противоишемическое действие.

Развитие ГрЭБ сопровождается нарастанием УИ, которое к концу операции составило 31% относительно исходного значения на фоне снижения ЧСС на 17% и ДП на 32,6%. Таким образом, повышение производительности сердца проиходит без повышения

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме функционирования сердечно сосудистой системы.



Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 || 36 | 37 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«ПРАВИЛА ПРИЕМА ГРАЖДАН в НОУ ВПО СИБИРСКИЙ ИНСТИТУТ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОТНОШЕНИЙ И РЕГИОНОВЕДЕНИЯ НА 2014/2015 УЧЕБНЫЙ ГОД Сибирский институт международных отношений и регионоведения в своей деятельности руководствуется: пунктом 1 статьи 16 Закона Российской Федерации от 10 июля 1992г. № 3266-1 Об образовании (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 30, ст. 1797; Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, №3, ст. 150;...»

«Россия больше не стремится на Запад, а пытается создать свою собственную модель реинтеграции на постсоветском пространстве, утверждает в вышедшей в 2011 году в Германии книге Холодный друг один из ведущих западных экспертов по России и Евразии Александр Рар. Он предлагает пять возможных сценариев будуще го и задается вопросом: почему же Запад нуждается в России? Некоторые его оценки и эпитеты могут кому то из наших соседей и у нас в стране показаться пристрастны ми, излишне резкими и...»

«АРЕ ВАЕРЛАНД В КОТЛЕ БОЛЕЗНЕЙ Предисловие СЭРА УИЛЬЯМА АРБУТНОТ-ЛЕЙНА и Введение ДЖ. ЭЛЛИСА БАРКЕРА *** DAVID NUTT (A G BERRY) 212 SHAFTESBURY AVENUE, LONDON.W.C.2 1934 г. от Р.Х. Перевод В.В. Арцимовича © Виктор Арцимович, 2011 г. К сожалению, несмотря на все мои усилия, владельца или владельцев авторских прав на книгу найти не удалось. По моим сведениям Аре Ваерланд был женат три раза, но все три брака остались бездетными. Поэтому велика вероятность, что у него нет законных наследников....»

«Пособие для углубления знаний дипломированной медсестры в Израиле Ноябрь 2007 г. 1 Предисловие От израильской медсестры требуется универсальное профессиональное образование, а также дополнительные знания, связанные с её работой в качестве дипломированной медсестры в Израиле. Это пособие состоит из трех частей: Структура системы здравоохранения в Израиле Закон и судопроизводство Уход за больным в экстренных ситуациях Желаем успехов, Отдел выдачи дипломов Управление по делам медсестер 2...»

«СЕРИЯ ОСНОВАНА в 1969 г. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Е.М.Мелетинский (председатель) Н.Ю.Неклюдов (секретарь) Е.С.Новик Б.Л.Рифтин С.С.Целышкер ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ФИРМА ВОСТОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА РАИ Л. М. Ермакова РЕЧИ БОГОВ И ПЕСНИ ЛЮДЕЙ Ритуально-мифологические истоки японской литературной эстетики МОСКВА 1995 ББК 83.35 Е72 Книга издана на средства Российского фонда фундаментальных исследований Редактор издательства Н.Б.КОНДЫРЕВА Ермакова Л.М. Е72 Речи богов и песни людей: (Ритуально-мифологические истоки...»

«Санкт-Петербург, 2007 г. 1 Оглавление: 10. Святых Ксений Введение : Св. блаж. Ксения Петербургская, Христа ради юродивая, февраль 6 ( Январь 24), сентябрь 24 (11) 1. св. Ксения (Петрухина), прмц. Январь 29 (новомуч.) Апрель 22 (Бут.) Март 7 2. св. Ксения (Радунь), мц. Январь 29 (новомуч.) 3. св. Ксения (в миру Евсевия) Миласская, диакониса февраль 6 (Январь 24) 4. св. Ксения (Черлина-Браиловская), прмц., инокиня Январь 29 (новомуч.) Сентябрь 2 5. св. Ксения Тверская (мать Михаила Тверского,...»

«Фото 1. Константин Васильевич Фролов Из личных воспоминаний Константина Васильевича Фролова [3]:.не могу не вспомнить мою маму, пережившую вместе с нами и последствия репрессии отца, и войну, и начало тяжелого послевоенного периода. Ее удивительный оптимизм и мягкий юмор, какая-то не исчезающая ни при каких обстоятельствах доброта, почти религиозная доброжелательность ко всем окружающим, спокойный и выдержанный характер были постоянным примером в семье. И даже сегодня я вспоминаю наш последний...»

«Н О ВО С Т И О Н Л А Й Н Ф О Н Д А У РА Н Т И Я НАША ПОЕЗДКА ЮЖНУЮ АМЕРИКУ В ВНУТРИ ЭТОГО ВЫПУСКА: Мо Сигел, президент Фонда Урантия, Болдер, Колорадо, США Сезон Благодарности и 1 Сто восемьдесят тысяч копий Время для Великодушия испанского перевода Книги Урантии было продано, начиная с его первой публикации в 1993 году. В 2008 Первоочередные Решения 5 году был издан португальский Собрания Совета перевод и более восьми тысяч копий продано в Бразилии. Помянуя Опекунов Январь 2012 об этом, 26...»

«Дух Свободы Антон Ведерников www.startyourlife.ru Самое главное, что вы поймёте из этой книги: • Откуда растут ноги маленьких доходов • Чем это всё постоянно усугубляется • Чего НЕ НАДО делать, стремясь увеличить свои доходы • Что нужно делать НА САМОМ ДЕЛЕ, чтобы ваши доходы начали стабильно расти Вступительное слово Ох и не простая эта тема. Не в том смысле, что сложно увеличивать свой доход в 2-3 раза, а то и больше, каждый год. А в том, что сложно объяснить, как это сделать в коротенькой...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.