«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналгетиков, подклю чения к прочим компонентам анестезии вазодилататоров или вазо прессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитиче ский эффект 0,25% бупивакаина, дополненный комбинацией ингаля ционных анестетиков (севофлуран 0,5—1,5 об%), сниженными в среднем на 1/3 дозами наркотических аналгетиков (доза фентанила не превышала в ходе исследования 2,1±0,04 мкг/кг/час) и цент ральных адреномиметиков (клонидин 0,02 мкг/кг/час) оказал вегетостабилизирующее действие и обеспечил необходимую ней ро вегетативную блокаду без поломки компенсаторно приспособи тельных механизмов адаптации сердечно сосудистой системы.

Довольно интересные и значимые изменения касались показателей доставки, потребления кислорода и коэффициента его экстракции.

Не смотря на то, что достоверных изменений в величинах DO2I и VO2I отмечено не было (они в целом были снижены относительно среднефизиологических значений на протяжении всего периода исследования), на этапе реперфузии (этап VI) произошло резкое

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

снижение О2ex (до 34,1%), как по сравнению с этапом I (61,5%, p 0,05), так и по сравнению с этапом IV (53,5%, p 0,05). Скорее всего, это свидетельствовало об адекватной на данный момент хи рургической коррекции основного заболевания и ликвидации имеющейся повышенной потребности тканей в кислороде за счет резкого увеличения его доставки. Кроме того, если прослеживать дальнейшую динамику показателей DO2I и VO2I, то после пуска кровотока, на последующих этапах, отмечалась тенденция к их параллельному увеличению.

Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с критическим операционно анестезиологическим риском характери зуется достаточно скачкообразным изменением удельного перифери ческого сосудистого сопротивления, что можно расценивать как проявление симпатико астенической реакции кровообращения в от вет на повышение преднагрузки. Такая реакция сердечно сосудистой системы является, вероятно, малопредсказуемой, но, очевидно, роль ее в компенсации органного и, в частности, коронарного кровотока достаточно велика. В проведенном исследовании в представленной группе пациентов с критическим операционно анестезиологическим риском не использовали введения адреномиметиков центрального действия, поскольку их применение могло бы только ухудшить компенсацию кровообращения в силу достаточно выраженной ней ровегетативной блокады и подавления в связи с этим защитно при способительной реакции сердечно сосудистой системы. Кроме того, нами подтвержден тот факт, что пациенты с перенесенным в анамне зе острым нарушением мозгового кровообращения в последующем сохраняют извращенную реакцию сосудистого русла, выражающу юся в быстром повышении удельного периферического сосудистого сопротивления, что, очевидно, играет свою защитно приспособи тельную роль в адаптации сердечно сосудистой системы к меняюще муся уровню постнагрузки.

На этапе пуска кровотока (этап V) отмечено достоверное сни жение O2ex до 44% (p 0,05) и некоторое повышение DO2I и VO2I.

Хирургическая коррекция сниженной доставки кислорода тканям вкупе со сниженной постнагрузкой в результате эпидуральной бло кады оптимизировали кислородный статус тканей. Этап реперфу зии (этап VI) отличался гемодинамической стабильностью, и на фоне более низкого, чем на этапе I удельного периферического со судистого сопротивления (на 14,5%, p 0,05), характеризовался значениями сердечного и ударного индексов на уровне их средне физиологических норм. Вместе с тем, O2ex вновь повысился до ис

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ходного значения, что, скорее всего, следует объяснять гиперкатабо лическим эффектом недоокисленных продуктов и их способностью повышать потребность тканей в кислороде. Тем не менее, стабиль ность положения ST сегмента говорила об оптимальном кислородном балансе миокарда.

К окончанию операции кривая, характеризующая потребность тканей в кислороде достигла «плато», ST сегмент находился на изолинии, а удельное периферическое сосудистое сопротивление было на 31,7% ниже своего исходного значения (p 0,05). Лиш ним подтверждением того, что функция миокарда не только не пострадала, а даже несколько улучшилась в процессе проведения анестезии, говорит тот факт, что величина ударного индекса к концу операции (этап VII) была на 33,4% выше своего исходного значения.

Отдельно следует отметить, что при выполнении данной работы, в процессе проведения анестезий с использованием техники цент ральных сегментарных блокад не было отмечено возникновения побочных или нежелательных явлений в виде развития неконтроли руемой гипотензии, ишемии миокарда или явлений гемодинамиче ской нестабильности. Очевидно, это было связано с концепцией более щадящего подхода в тактике проведения анестезии у пациен тов с мультифокальным атеросклерозом. Каждая из приведенных методик анестезии имеет право на существование и в любом случае, при отсутствии абсолютных противопоказаний, является анесте зией выбора у описанного контингента больных.

Полученные данные о характере гемодинамических изменений в ходе анестезии на основе различных методик центральных сегмен тарных блокад у пациентов с различной степенью операционно анестезиологического риска представляют собой важную дополни тельную информацию, используя которую возможно предсказать ход анестезии у каждого конкретного пациента и вовремя предотв ратить развитие возможных осложнений.

На втором этапе работы, при сравнении сочетанной анестезии на основе ГРЭБ и комбинированной общей анестезии анализ пока зателей между группами выявил, что значения перфузионного давления в 1 й группе были ниже, чем во 2 й группе (2—6 этапы), но не выходили за пределы нормальных значений, что, вероятно, объясняется вазоплегическим эффектом эпидуральной блокады.

Внутривенная индукция (2 этап) препаратами селективного действия вызвала умеренные изменения показателей центральной гемодинамики.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

У пациентов 1 й группы АДср снизилось на 18,6%, УИ на 7%, УПСС на 15% относительно своего исходного значения (р 0,05;

табл. 3), сопровождавшееся снижением относительно I этапа величины двойного произведения (ДП) и ЧСС (р 0,05). Во 2 й группе также наблюдалось статистически достоверное сниже ние АДср, ЧСС, УПСС и ДП (р 0,05).

После введения индукционной дозы местного анестетика (31,5±9,4 мг), на фоне развития эффектов эпидурального блока, наблюдали не совсем традиционную перестройку гемодинамики (3 этап), связанную с десимпатизацией. АДср и ЧСС остава лись стабильными, потребление миокардом кислорода не нарастало (p 0,05). Одновременно с этим, начиная с 3 этапа, отметили на растание СИ и УИ на фоне умеренного снижения УПСС.

Во 2 й группе гемодинамические показатели также были ста бильными, вероятно, за счет применения больших доз наркоти ческих анальгетиков (5—6 мкг/кг/час). Однако при сравнении показателей между группами в начале операции (3 этап) выявлено, что АДср, ЧСС, УПСС и потребление миокардом кислорода во 2 й группе были достоверно выше, чем в 1 й группе (p 0,05).

На наиболее травматичном этапе (4 этап) операции ГрЭБ обес печивал стабильность гемодинамических показателей, потребление миокардом кислорода не увеличивалось (p 0,05), в то время как в контрольной группе наряду со стабильным АДср наблюдалось достоверное нарастание ЧСС на 11%, ДП увеличивалось на 15% (р 0,05, табл. 3), что свидетельствует о недостаточной антиноци цептивной защите в условиях общей анестезии.

Развитие ГрЭБ (с 3 этапа) сопровождалось нарастанием УИ, которое к 6 этапу операции составило 31% относительно исходно го значения (р 0,05, табл. 3) на фоне снижения относительно I этапа ЧСС на 17% и ДП на 32,6% (р 0,05). СИ увеличился на 13% от исходных значений (р 0,05). Данный факт расценен нами как благоприятное явление, свидетельствующее о сохранной насосной и сократительной функций сердца на фоне проводимой инфузионной терапии, что особенно важно для больных со ском прометированным миокардом. Повышение производительности сердца произошло без повышения потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме его функционирования.

Очевидно, это было достигнуто благодаря снижению УПСС на 21,4% (р 0,05).

В противоположность этому, во 2 й группе к 6 этапу операции показатели СИ и УИ достоверно не изменились, потребление мио

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

кардом кислорода не снижалось по отношению к исходным значени ям (р 0,05).

Сравнительные данные инфузионной нагрузки между группами достоверно не отличались, что отражает истинное влияние ГрЭБ на показатели системной гемодинамики.

Таким образом, сочетанная анестезия на основе грудного эпиду рального блока у пациентов с высоким операционно анестезиологи ческим риском позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение УИ на 31% и снижение ДП на 32,6% на фоне мягкого снижения УПСС, что не было отмечено в контрольной группе. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналге тиков, подключения к прочим компонентам анестезии вазодилата торов или вазопрессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитический эффект 0,25% бупивакаина, дополненный ком бинацией ингаляционных анестетиков, сниженными в среднем в 2,5 раза дозами наркотических аналгетиков оказал вегетостабили зирующее действие и обеспечил необходимую нейро вегетативную блокаду без поломки компенсаторно приспособительных механиз мов адаптации сердечно сосудистой системы.

Анализ сердечного ритма между группами выявил, что на протя жении всего периода мониторирования у пациентов 1 й группы наблюдали постоянный синусовый ритм, тогда как во 2 й группе у 2 х пациентов на интраоперационном этапе и в периоде про буждения была зарегистрирована синусовая аритмия с эпизодами миграции водителя ритма (син. узел – a/v соединение).

В динамике циркадного индекса (отношение среднедневной ЧСС к средненочной ЧСС) достоверных различий между груп пами на всех этапах исследования выявлено не было (p 0,05;

табл. 3, с. 187). В 1 й группе наблюдали снижение циркадного ин декса на интраоперационном этапе и в 1 е сутки на 28% (с 1,27±0, до 0,91±0,09), р 0,05, что связываем с блокадой сердечных симпа тических волокон; и постепенное его увеличение к 5 м суткам только на 14% в динамике (до 1,04±0,09), p 0,05; как можно предположить за счет остаточной десимпатизации. У пациентов 2 й группы на интраоперационном этапе ЦИ снизился на 22% (с 1,21±0,05 до 0,94±0,09), p 0,05, вероятно, за счет применения препаратов селективного действия и к 5 м суткам увеличился на 7% в динамике (составил 1,01±0,09 соответственно).

По мнению Макарова Л. М., в формирование ригидности цир кадного ритма вносит вклад поражение как парасимпатического,

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

так и симпатического звена нервной регуляции сердца. Наиболее демонстративным доказательством влияния вегетативной нервной системы на формирование циркадного профиля ритма сердца мож но считать анализ классического исследования D. Ewing и соавт.

Авторы оценивали по результатам ХМ вариабельность ритма сердца у здоровых, в трех группах больных сахарным диабетом с различной степенью выраженности вегетопатии (без вегетопатии, с изолированной парасимпатической денервацией и тотальной веге топатией) и у больных с трансплантированными сердцами, как мо дели полной хирургической денервации сердца. Расчет ЦИ показал, прогрессирующее нарастание ригидности циркадного профиля ритма сердца по мере нарастания степени вегетопатии.