WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 34 ] --

В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналгетиков, подклю чения к прочим компонентам анестезии вазодилататоров или вазо прессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитиче ский эффект 0,25% бупивакаина, дополненный комбинацией ингаля ционных анестетиков (севофлуран 0,5—1,5 об%), сниженными в среднем на 1/3 дозами наркотических аналгетиков (доза фентанила не превышала в ходе исследования 2,1±0,04 мкг/кг/час) и цент ральных адреномиметиков (клонидин 0,02 мкг/кг/час) оказал вегетостабилизирующее действие и обеспечил необходимую ней ро вегетативную блокаду без поломки компенсаторно приспособи тельных механизмов адаптации сердечно сосудистой системы.

Довольно интересные и значимые изменения касались показателей доставки, потребления кислорода и коэффициента его экстракции.

Не смотря на то, что достоверных изменений в величинах DO2I и VO2I отмечено не было (они в целом были снижены относительно среднефизиологических значений на протяжении всего периода исследования), на этапе реперфузии (этап VI) произошло резкое

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

снижение О2ex (до 34,1%), как по сравнению с этапом I (61,5%, p 0,05), так и по сравнению с этапом IV (53,5%, p 0,05). Скорее всего, это свидетельствовало об адекватной на данный момент хи рургической коррекции основного заболевания и ликвидации имеющейся повышенной потребности тканей в кислороде за счет резкого увеличения его доставки. Кроме того, если прослеживать дальнейшую динамику показателей DO2I и VO2I, то после пуска кровотока, на последующих этапах, отмечалась тенденция к их параллельному увеличению.

Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с критическим операционно анестезиологическим риском характери зуется достаточно скачкообразным изменением удельного перифери ческого сосудистого сопротивления, что можно расценивать как проявление симпатико астенической реакции кровообращения в от вет на повышение преднагрузки. Такая реакция сердечно сосудистой системы является, вероятно, малопредсказуемой, но, очевидно, роль ее в компенсации органного и, в частности, коронарного кровотока достаточно велика. В проведенном исследовании в представленной группе пациентов с критическим операционно анестезиологическим риском не использовали введения адреномиметиков центрального действия, поскольку их применение могло бы только ухудшить компенсацию кровообращения в силу достаточно выраженной ней ровегетативной блокады и подавления в связи с этим защитно при способительной реакции сердечно сосудистой системы. Кроме того, нами подтвержден тот факт, что пациенты с перенесенным в анамне зе острым нарушением мозгового кровообращения в последующем сохраняют извращенную реакцию сосудистого русла, выражающу юся в быстром повышении удельного периферического сосудистого сопротивления, что, очевидно, играет свою защитно приспособи тельную роль в адаптации сердечно сосудистой системы к меняюще муся уровню постнагрузки.

На этапе пуска кровотока (этап V) отмечено достоверное сни жение O2ex до 44% (p 0,05) и некоторое повышение DO2I и VO2I.

Хирургическая коррекция сниженной доставки кислорода тканям вкупе со сниженной постнагрузкой в результате эпидуральной бло кады оптимизировали кислородный статус тканей. Этап реперфу зии (этап VI) отличался гемодинамической стабильностью, и на фоне более низкого, чем на этапе I удельного периферического со судистого сопротивления (на 14,5%, p 0,05), характеризовался значениями сердечного и ударного индексов на уровне их средне физиологических норм. Вместе с тем, O2ex вновь повысился до ис

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ходного значения, что, скорее всего, следует объяснять гиперкатабо лическим эффектом недоокисленных продуктов и их способностью повышать потребность тканей в кислороде. Тем не менее, стабиль ность положения ST сегмента говорила об оптимальном кислородном балансе миокарда.

К окончанию операции кривая, характеризующая потребность тканей в кислороде достигла «плато», ST сегмент находился на изолинии, а удельное периферическое сосудистое сопротивление было на 31,7% ниже своего исходного значения (p 0,05). Лиш ним подтверждением того, что функция миокарда не только не пострадала, а даже несколько улучшилась в процессе проведения анестезии, говорит тот факт, что величина ударного индекса к концу операции (этап VII) была на 33,4% выше своего исходного значения.

Отдельно следует отметить, что при выполнении данной работы, в процессе проведения анестезий с использованием техники цент ральных сегментарных блокад не было отмечено возникновения побочных или нежелательных явлений в виде развития неконтроли руемой гипотензии, ишемии миокарда или явлений гемодинамиче ской нестабильности. Очевидно, это было связано с концепцией более щадящего подхода в тактике проведения анестезии у пациен тов с мультифокальным атеросклерозом. Каждая из приведенных методик анестезии имеет право на существование и в любом случае, при отсутствии абсолютных противопоказаний, является анесте зией выбора у описанного контингента больных.

Полученные данные о характере гемодинамических изменений в ходе анестезии на основе различных методик центральных сегмен тарных блокад у пациентов с различной степенью операционно анестезиологического риска представляют собой важную дополни тельную информацию, используя которую возможно предсказать ход анестезии у каждого конкретного пациента и вовремя предотв ратить развитие возможных осложнений.



На втором этапе работы, при сравнении сочетанной анестезии на основе ГРЭБ и комбинированной общей анестезии анализ пока зателей между группами выявил, что значения перфузионного давления в 1 й группе были ниже, чем во 2 й группе (2—6 этапы), но не выходили за пределы нормальных значений, что, вероятно, объясняется вазоплегическим эффектом эпидуральной блокады.

Внутривенная индукция (2 этап) препаратами селективного действия вызвала умеренные изменения показателей центральной гемодинамики.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

У пациентов 1 й группы АДср снизилось на 18,6%, УИ на 7%, УПСС на 15% относительно своего исходного значения (р 0,05;

табл. 3), сопровождавшееся снижением относительно I этапа величины двойного произведения (ДП) и ЧСС (р 0,05). Во 2 й группе также наблюдалось статистически достоверное сниже ние АДср, ЧСС, УПСС и ДП (р 0,05).

После введения индукционной дозы местного анестетика (31,5±9,4 мг), на фоне развития эффектов эпидурального блока, наблюдали не совсем традиционную перестройку гемодинамики (3 этап), связанную с десимпатизацией. АДср и ЧСС остава лись стабильными, потребление миокардом кислорода не нарастало (p 0,05). Одновременно с этим, начиная с 3 этапа, отметили на растание СИ и УИ на фоне умеренного снижения УПСС.

Во 2 й группе гемодинамические показатели также были ста бильными, вероятно, за счет применения больших доз наркоти ческих анальгетиков (5—6 мкг/кг/час). Однако при сравнении показателей между группами в начале операции (3 этап) выявлено, что АДср, ЧСС, УПСС и потребление миокардом кислорода во 2 й группе были достоверно выше, чем в 1 й группе (p 0,05).

На наиболее травматичном этапе (4 этап) операции ГрЭБ обес печивал стабильность гемодинамических показателей, потребление миокардом кислорода не увеличивалось (p 0,05), в то время как в контрольной группе наряду со стабильным АДср наблюдалось достоверное нарастание ЧСС на 11%, ДП увеличивалось на 15% (р 0,05, табл. 3), что свидетельствует о недостаточной антиноци цептивной защите в условиях общей анестезии.

Развитие ГрЭБ (с 3 этапа) сопровождалось нарастанием УИ, которое к 6 этапу операции составило 31% относительно исходно го значения (р 0,05, табл. 3) на фоне снижения относительно I этапа ЧСС на 17% и ДП на 32,6% (р 0,05). СИ увеличился на 13% от исходных значений (р 0,05). Данный факт расценен нами как благоприятное явление, свидетельствующее о сохранной насосной и сократительной функций сердца на фоне проводимой инфузионной терапии, что особенно важно для больных со ском прометированным миокардом. Повышение производительности сердца произошло без повышения потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме его функционирования.

Очевидно, это было достигнуто благодаря снижению УПСС на 21,4% (р 0,05).

В противоположность этому, во 2 й группе к 6 этапу операции показатели СИ и УИ достоверно не изменились, потребление мио

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

кардом кислорода не снижалось по отношению к исходным значени ям (р 0,05).

Сравнительные данные инфузионной нагрузки между группами достоверно не отличались, что отражает истинное влияние ГрЭБ на показатели системной гемодинамики.

Таким образом, сочетанная анестезия на основе грудного эпиду рального блока у пациентов с высоким операционно анестезиологи ческим риском позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение УИ на 31% и снижение ДП на 32,6% на фоне мягкого снижения УПСС, что не было отмечено в контрольной группе. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналге тиков, подключения к прочим компонентам анестезии вазодилата торов или вазопрессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитический эффект 0,25% бупивакаина, дополненный ком бинацией ингаляционных анестетиков, сниженными в среднем в 2,5 раза дозами наркотических аналгетиков оказал вегетостабили зирующее действие и обеспечил необходимую нейро вегетативную блокаду без поломки компенсаторно приспособительных механиз мов адаптации сердечно сосудистой системы.

Анализ сердечного ритма между группами выявил, что на протя жении всего периода мониторирования у пациентов 1 й группы наблюдали постоянный синусовый ритм, тогда как во 2 й группе у 2 х пациентов на интраоперационном этапе и в периоде про буждения была зарегистрирована синусовая аритмия с эпизодами миграции водителя ритма (син. узел – a/v соединение).

В динамике циркадного индекса (отношение среднедневной ЧСС к средненочной ЧСС) достоверных различий между груп пами на всех этапах исследования выявлено не было (p 0,05;

табл. 3, с. 187). В 1 й группе наблюдали снижение циркадного ин декса на интраоперационном этапе и в 1 е сутки на 28% (с 1,27±0, до 0,91±0,09), р 0,05, что связываем с блокадой сердечных симпа тических волокон; и постепенное его увеличение к 5 м суткам только на 14% в динамике (до 1,04±0,09), p 0,05; как можно предположить за счет остаточной десимпатизации. У пациентов 2 й группы на интраоперационном этапе ЦИ снизился на 22% (с 1,21±0,05 до 0,94±0,09), p 0,05, вероятно, за счет применения препаратов селективного действия и к 5 м суткам увеличился на 7% в динамике (составил 1,01±0,09 соответственно).

По мнению Макарова Л. М., в формирование ригидности цир кадного ритма вносит вклад поражение как парасимпатического,

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

так и симпатического звена нервной регуляции сердца. Наиболее демонстративным доказательством влияния вегетативной нервной системы на формирование циркадного профиля ритма сердца мож но считать анализ классического исследования D. Ewing и соавт.

Авторы оценивали по результатам ХМ вариабельность ритма сердца у здоровых, в трех группах больных сахарным диабетом с различной степенью выраженности вегетопатии (без вегетопатии, с изолированной парасимпатической денервацией и тотальной веге топатией) и у больных с трансплантированными сердцами, как мо дели полной хирургической денервации сердца. Расчет ЦИ показал, прогрессирующее нарастание ригидности циркадного профиля ритма сердца по мере нарастания степени вегетопатии.



Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Отказ От мазхабОв – мОст, ведущий к заблуждению Махачкала 2012 Отказ от мазхабов – мост, ведущий к заблуждению / Шейх Махмуд аз-Зейн / перевод с арабского / перевод подготовлен видео-порталом AHLUSUNNA.TV / Махачкала 2012. 38 стр. Одобрена Экспертным советом ДУМД Регистрационный номер № 12-0576 3 кОрОткО Об автОре Шейх Махмуд Ахмад аз-Зейн родился в городе Халеб в Сирии в 1372 году по хиджре, что приходится на 1953 год по григорианскому летоисчислению. Окончил медресе Дар ан-Нахза аль-Улюм...»

«из района Мертвого моря сегодня известны под названием кумранских свитков. Первое издание 1992 Второе издание 1993 Третье, исправленное издание 2003 © оригинала 1979 у Uitgave Evangelische Omroep,. Hilversum Название оригинала: Het...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 августа 2007 г. N 393-ПП/15 О ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЕ СОЗДАНИЕ СИСТЕМЫ КАДАСТРА НЕДВИЖИМОСТИ В МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ (2008 - 2012 ГОДЫ) (в ред. постановлений Правительства Мурманской области от 25.03.2008 N 135-ПП, от 12.09.2008 N 431-ПП, от 12.02.2009 N 64-ПП, от 02.10.2009 N 460-ПП, от 26.01.2010 N 25-ПП, от 07.09.2010 N 392-ПП, от 21.12.2010 N 599-ПП, от 10.02.2011 N 46-ПП, от 30.05.2011 N 252-ПП, от 30.09.2011 N 499-ПП) В целях...»

«Рассмотрен на заседании Ученого совета университета 18 апреля 2014г. Протокол № 6. ОТЧЕТ О САМООБСЛЕДОВАНИИ федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Югорский государственный университет (по состоянию на 01.04.2014 г.) г. Ханты-Мансийск, 2014 Оглавление Введение 1. Общие сведения об образовательной организации 1.1 Система управления 1.2 Программа развития 1.3 Система менеджмента качества 2. Образовательная деятельность 2.1...»

«Книга Третья Утпатти Пракарана О создании перевод с санскрита Свамини Видьянанда Сарасвати Адвайта Веданта в России advaitavedanta.ru 2012 По вопросам копирайта - advaitavedanta.ru@gmail.com Предисловие Никакой проект никогда не является результатом действия одного человека. В любом деле обязательно участвует, прямо или опосредованно, огромное количество людей и космических процессов, которые своими совместными усилиями делают возможным появление результата. Никакое усилие не существует в...»

«Предаукционный просмотр лотов с 24 марта по 11 апреля 2014 года ежедневно кроме воскресенья в офисе Аукционного Дома “Империя”, расположенного по адресу: Москва, ул. Остоженка, 3/14 (вход с 1-го Обыденского переулка) с 11.00 до 20.00. Заявки на участие в аукционе, телефоны и заочные биды, заказ каталогов: Тел.: +7 (495) 695-27-84 +7 (495) 695-27-23 E-mail: info@auction-imperia.ru ООО “Аукционный Дом “Империя” Москва, ул. Остоженка, 3/14, +7 (495) 695-27-23, +7 (495) 695-27-70...»

«1 IUCN The World Conservation Union Red Data Book Laboratory of All-Russian Research Institute of Nature Protection of Ministry of Natural Resources Russian Federation BULLETIN OF RED DATA BOOK 2/2004 (2008) 2 0 0 3 * RED LIST OF RARE AND ENDANGERED SPECIES OF ANIMALS AND PLANTS, WHICH PARTICULARLY PROTECTED IN RUSSIA Part 2 (Invertebrates) MOSCOW 2 0 0 4 (2008) 2 IUCN The World Conservation Union Лаборатория Красной книги Всероссийского научно-исследовательского института охраны природы...»

«о х о т апущен е в о л и Москва 2009 УДК 882-31 ББК 84(2Рос=Рус)6 М 69 Михеев А. М 69 Охота пуще неволи / Алексей Михеев. — М. : ЗАО Вагриус Плюс, 2009. — 480 с. ISBN 978-5-98525-050-3 Новая книга Алексея Михеева посвящена Охоте. Но не как профессии или жестокой забаве, а как важнейшему качеству людской натуры, определяющему и оживляющему отношения человека и с природой, и с социумом, и с противоположным полом, и, безусловно, являющемуся самым главным и в бизнесе. Охота — как основной инстинкт....»

«Самара 2005 Кашин М.Б. Ручейки сливаются в реки. Самара, 2005. 186 с. В оформлении обложки использована фотография Константина Чарковского. © Кашин М.Б., 2005 Уважаемый читатель! Перед Вами необычная книга, написанная хирургом-педиатром Михаилом Борисовичем Кашиным. Появление ее связано с трагическими событиями в его жизни. Болезнь оторвала его от повседневной работы в клинике медицинского университета, где он снискал себе славу замечательного хирурга. Мне не раз довелось слышать от многих...»

«Гари Бенсивенга Секреты копирайтера (с)Перевод Алины Даниэль 2010 Перевод Алины Даниэль Пуля №1 Дорогой чемпион по стрельбе в маркетинговую мишень! Добро пожаловать в первый выпуск Пуль Бенсивенги - моей электронной рассылки, рассказывающей, как увеличить отклик на ваши предложения – и в онлайне, и в офлайне. Основатель ИБМ Том Уотсон заявил: Если компания вправду хочет стать великой – ей нужна религия! Отличный совет! Он годится и для этой рассылки. И потому в первой Пуле я хочу поведать вам...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.