«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

Пациенты с критическим операционно анестезиологическим рис ком имели достаточно выраженные проявления поражения миокарда на фоне мультифокального атеросклероза, что позволяло рассматри вать этих пациентов как больных с субкомпенсированными возмож ностями кровообращения. Это продиктовало необходимость сниже ния дозы вводимого субарахноидально МА и потенцировать и пролонгировать анестезию уже с помощью эпидурального введения МА как метода более мягкого в отношении гемодинамических пере строек. Доза вводимого субарахноидально МА была снижена на 1/ и составляла 13,3±1,3 мг. При этом через 20—30 минут уровень анестезии соответствовал Th11±0,5 сегменту. К концу этапа осуще ствления хирургического доступа была отмечена регрессия субарах ноидального блока на 1,5 сегментов (до уровня Th12—L1), при этом пациенты начинали предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта в области оперативного вмешательства, расположенной в близи уров ня гипостезии. Это становилось сигналом для эпидурального введе ния МА с целью потенцирования и пролонгирования анестезии. Доза его составила 20,1±3,4 мг бупивакаина, с целью дополнительной седа ции и купирования позиционного дискомфорта вводили фентанил 3,2±0,6 мкг/кг и мидазолам 0,15±0,8 мг/кг. В течение 15±3,4 мин отмечали повышение уровня гипостезии до сегмента Th10±0,5. В це лом, анестезия на основе техники комбинированной субарахноидаль но эпидуральной блокады у пациентов с высоким операционно анес тезиологическим риском (сумма баллов – 10—12) проявила себя как адекватная методика анестезиологического обеспечения реконст руктивно пластических операций на артериальном русле нижних ко нечностей. Снижение на 1/3 дозы МА, вводимого субарахноидально (порядка 13,3±1,3 мг), позволяет достичь уровня анестезии до Th11±0,5 сегмента без выраженных гемодинамических сдвигов. Про должительность анестезии заставляет прибегнуть к эпидуральному потенцированию развившегося центрального сегментарного блока введением бупивакаина (в дозе 20,1±3,4 мг) на этапе пережатия кро вотока в виду очевидной регрессии субарахноидального блока, что позволяет безопасно с позиции гемодинамических перестроек про лонгировать анестезию. Кроме того, формирующиеся в течение этого анестезиологического обеспечения гемодинамические условия спо собствуют реализации скрытых адаптационно приспособительных резервов скомпрометированного миокарда и устранению дисбаланса доставки и потребления им кислорода.

Техника продленной субарахноидальной блокады в группе паци ентов с высоким операционно анестезиологическим риском была

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

применена с целью прецизионного контроля за распространением местного анестетика в субарахноидальном пространстве для пред отвращения «обвального» снижения артериального давления с раз витием критической гипотензии. Пациенты этой группы имели высокую степень поражения коронарного русла (стенокардия на пряжения 3 функционального класса), поэтому обеднение коронар ного кровотока на фоне гипотензии способствовало бы развитию «ишемических катастроф». В ходе исследования подтвердилось, что в динамике адаптации скомпрометированного миокарда к кровообращению в условиях пораженного мультифокальным атеро склерозом сосудистого русла главное значение имеет величина сосудистого сопротивления как важнейший фактор, влияющий на величину преднагрузки и динамику кислородного гомеостаза. На этапе реперфузии (этап VI) возникала выраженная перестройка кровообращения, сопровождавшаяся резким повышением до 1467,9±83,9 дин/ссм–5/м2 удельного периферического сосу дистого сопротивления, что было выше исходных значений и выше значения на этапе V (пуска кровотока, p 0,05). На этом фоне зарегистрировано снижение сердечного и ударного индексов (1,9±0,2 л/мин/м2 и 26,3±3,3 мл/уд/м2, соответственно), что сформировало гипокинетическую реакцию кровообращения с повы шением двойного произведения и снижением ST ниже изолинии, говорящем о дисбалансе кислородного статуса миокарда. При этом уровень блока соответствовал Th12±1,5 сегменту. Парадоксальная реакция сердечно сосудистой системы была расценена как стрессо генная, в виду снижения уровня субарахноидального блока и отсут ствия дополнительной медикаментозной седации на данном этапе.

С целью компенсации были предприняты следующие меры: допол нительно вводили 2,7±1,7 мг бупивакаина в субарахноидальный ка тетер, параллельно с волемической нагрузкой в в дозе 8±1,7 мл/кг, что вызвало стабилизацию гемодинамики к концу операции со снижением удельного периферического сосудистого сопротивления (p 0,05), возвращением к исходным значениям сердечного и удар ного индексов и снижением величины двойного произведения, говорящей об оптимизации на этом фоне уровней доставки и по требления миокардом кислород. При этом выраженного снижения артериального давления не происходило.

Пациенты с критическим операционно анестезиологическим риском, имеющие в анамнезе какое либо ишемическое повреждение «органов мишений», характеризуются более высоким значением пределов ауторегулации перфузионного давления в «органах ми

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

шенях». Величина периферического сосудистого сопротивления у таких пациентов значительно выше нормы и составляет порядка 2460,6±199,5 дин/ссм–5/м2 и это стоит расценивать с одной стороны как проявление защитной адаптационной реакции сердеч но сосудистой системы, с другой — как проявление основного пато логического процесса, приводящего к полной потере эластичности сосудов. В этом смысле любое стремительное снижение артериаль ного давления или развитие неконтролируемой гипотензии способ но вызвать развитие повторных «ишемических катастроф» в пора женных органах, поэтому при проведении анестезиологического обеспечения стремление «нормализовать» кровообращение, приво дя значения основных гемодинамических показателей к среднефи зиологическим нормам, может вызвать срыв адаптации и развитие декомпенсации сердечно сосудистой системы. С этой целью дозы вводимого субарахноидально местного анестетика снижали до 7,3±1,4 мг бупивакаина, при этом достигали адекватного уровня анестезии, соответствующего Th11±0,5 сегменту. Сохранение исходного уровня системного артериального давления, а, точнее, установившегося его значения применением щадящей методики анестезии на основе центральных сегментарных блокад, которым является анестезия на основе техники продленной субарахноидаль ной блокады, способно сохранить стабильность гемодинамики на протяжении хирургического вмешательства.

При планировании эпидуральной анестезии, пациентам еще на этапе предоперационного обследования производили установку эпидурального катетера на поясничном уровне. Включение эпи дуральной блокады еще на предоперационном этапе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, сопровождающей ся хроническим болевым синдромом, позволяет с большей лег костью достичь стабильности гемодинамических показателей и оптимизировать работу сердца главным образом за счет снижения постнагрузки. Благодаря этому течение анестезии на основе эпиду ральной блокады у пациентов с высоким операционно анестезиоло гическим риском характеризуется нормальными значениями пока зателей производительности сердца (сердечного индекса в пределах 2,4±0,4—3,8±0,4 л/мин/м2 и ударного индекса – в пределах 40,4±4,4—64,8±4,2 мл/уд/м2) на фоне компенсированного коро нарного кровотока, о чем свидетельствует стабильное положение сегмента ST относительно изолинии.

Главным отличием пациентов с критическим операционно анес тезиологическим риском от предыдущей группы пациентов явилось

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

более тяжелое сопутствующее поражение «органов мишеней», выража ющееся в наличии стенокардии напряжения 3 функционального клас са, перенесенного в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэктомии, АКШ, а также метаболических расстройств в виде субкомпенсиро ванного сахарного диабета 2 типа. В операционную пациенты посту пали также с эпидуральным катетером. У этих пациентов оказалось возможным добиться полноценной компенсации функции сердечно сосудистой системы, при применении анестезии на основе эпидураль ной блокады. Необходимым условием для этого явилось снижение примерно на 1/3 дозы вводимого эпидурально местного анестетика и включение в качестве адъюванта опиоидного аналгетика, с целью по тенцирования эпидуральной блокады без развития депрессии крово обращения (40,5±2,5 мг бупивакаина в смеси с 0,33±0,02 мкг/кг фентанила). Инфузионная нагрузка должна быть настолько опти мальной, чтобы, с одной стороны, не вызвать перегрузку миокарда, а с другой – обеспечить адекватный венозный возврат, стимулирую щий увеличение сердечного выброса. В проведенном исследовании она производилась преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3±1,2 мл/кг. Снижение постнагрузки, адекватное уве личение преднагрузки, достигнутое оптимальным объемом инфузии, помогло улучшить функционирование поврежденного миокарда на 3/. На этапе пережатия кровотока (этап IV) сердечный индекс уве личился относительно исходного своего значения на 83,3%, а ударный индекс – на 75,6% (p 0,05, табл. 7).

Отличительной особенностью операций на терминальном отделе аорты, подвздошных и почечных артериях является, во первых, высокая травматичность, во вторых, высокая вероятность одномо ментной, массивной кровопотери, в третьих, большой объем тка ней, подвергающихся ишемии во время пережатия кровотока по крупному магистральному сосуду (в частности, по аорте) и, соот ветственно, вероятность более выраженных изменений, связанных с развитием реперфузионного синдрома. Кроме того, пережатие почечного кровотока при операциях по поводу стеноза почечных артерий может спровоцировать развитие острой почечной недоста точности. Безусловно, стоит отметить и тот факт, что перманентно возникающие во время пережатия и пуска кровотока изменения постнагрузки способны вызвать декомпенсацию функции ском прометированного миокарда.

Методика общей анестезии была предпринята с целью макси мального снижения работы дыхания по обеспечению оптимальной доставки кислорода тканям в условиях постоянно меняющегося со

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

судистого сопротивления и достаточно выраженных волемических сдвигов. А также в связи с тем, что необходимый уровень медика ментозной седации, достигаемый при таких оперативных вмеша тельствах, должен быть настолько глубок, что вызывает значитель ную депрессию спонтанного дыхания, а воздействие на диафрагму при хирургических манипуляциях в забрюшинном пространстве диктует необходимость блокады диафрагмального нерва, что доста точно опасно у пациентов со скомпрометированной функцией сер дечно сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, достигаемая в условиях общей анестезии депрессия ЦНС снижает ее потребность в кислороде, оказывая, тем самым церебропротективное действие и это особенно важно для пациентов с хронической ишемической болезнью мозга. Эпидуральный компонент был применен с целью достижения надежной нейровегетативной блокады и снижения об щего количества препаратов для общей анестезии. Таким образом, планировалось осуществить максимально щадящее воздействие на сердечно сосудистую систему со стороны анестезиолога, не допус тив развитие декомпенсации кровообращения. Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с высоким операционно анестезиологическим риском характеризуется достаточно стабильной гемодинамикой и мягким, от этапа к этапу снижением удельного пе риферического сосудистого сопротивления, что является выражени ем еще сохранного механизма ауторегуляции сосудистого тонуса.