WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 32 ] --

Наиболее полно процесс мультифокального атеросклероза отра жен, на наш взгляд, в клинико функциональной классификации сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б. А. Кон стантинова и Ю. В. Белова. Достоинством этой классификации является многофакторный подход к характеристике генерали зованного поражения сосудистого русла, способствующий опре делению тактики хирургического лечения таких пациентов. К со жалению, и при этом подходе к оценке соматического статуса хирургических больных с мультифокальным атеросклерозом опера ционные риски и возможные анестезиологические осложнения не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую цен ность для анестезиологической практики.

Учитывая ограниченные возможности вышеописанных класси фикаций, мы сочли целесообразным разработать комплексную шкалу оценки операционно анестезиологического риска, адаптированную к особенностям пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Данная методика оценки основывается на суммировании следую щих критериев: принадлежность физического статуса к одному из классов по ASA, характеристика поражения артериальной системы по HBVL, наличие метаболических расстройств, оценка травматич ности самого оперативного вмешательства. Каждая из описанных категорий получает количественную оценку в виде баллов, и на осно вании их суммирования пациент может быть отнесен к одной из трех групп: умеренного, высокого и крайне высокого операционно анес тезиологического риска.

В табл. 6 суммированы данные по принадлежности исследован ных пациентов к описанным классификационным категориям:

H — поражение коронарного русла, B – брахиоцефального русла, V – висцерального русла, L – русла нижних конечностей. Числовы ми индексами отражается функциональный класс артериальной не достаточности: 0 — отсутствие стеноза артерий, 1 — асимптомный стеноз, 2 — стадия субкомпенсации кровообращения, 3 и 4 – деком пенсация кровообращения.

Из данной таблицы видно, что вся выборочная совокупность обследованных пациентов была представлена в большей степени III и IV классами физического статуса по ASA. И в отличие от пациен тов ASA III, у которых имеет место асимптомный стеноз или субкомпенсация артериального кровотока «органов мишеней»

(H1—2B1—2V1—2), у пациентов ASA IV поражение артериальных бассейнов носит декомпенсированный характер (H3—4B3—4V3—4), пациенты же, относящиеся к ASA II в большинстве случаев харак теризуются интактным артериальным руслом (H0B0V0).

В зависимости от степени травматичности все операции были классифицированы на малой травматичности (сюда были отнесены комбинированные флебэктомии, паллиативные операции при пора жении артериального русла – РОТ, периартериальные симпатэкто мии, ампутации мелких сегментов нижних конечностей); средней травматичности (к этой группе были отнесены оперативные вмешательства на артериальном русле ниже уровня паховой связ ки – бедренно подколенное шунтирование, артериализация веноз ного кровотока голени и стопы, реконструктивные операции на дистальном протезо бедренном анастомозе и т. п.) и высокой трав матичности (в эту подгруппу были отнесены операции на уровне выше паховой связки – бифуркационное аорто бедренное шунти рование, подвздошно бедренное и линейное аорто бедренное шунтирование, оперативные вмешательства на почечных артериях и т. п.).

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Таблица 6. Комплексная оценка операционно анестезиологического Риск ASA Таблица 7. Бальная характеристика операционно * П ри м е ча н ие: где Э – операции, выполняемые в экстренном порядке.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Для того чтобы объективно оценить операционно анестезиоло гический риск каждой из представленной категории, была дана балльная оценка, что отражено в табл. 8.

Таблица 8. Распределение исследованных пациентов с разработанной классификацией.

ASA/HBVL/ операции ASAII/H0B0V0L3/ ASAII/H1B0V0L1/ ASAII/H1B1V0L1/ ASAIII/H2B0V1L1/ ASAIII/H2B1V0L1/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B1V0L1/ ASAIII/H1B1V0L1/ ASAIII/H1B1V0L1/ ASAIII/H1B1V1L1/ ASAIII/H2B0V0L0/ ASAIII/H1B2V0L0/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B0V0L0/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B1V0L1/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H1B0V0L3/ ASAIII/H2B0V2L0/ ASAIII/H1B0V0L3/ ASAIII/H2B1V0L0/ ASAIV/H2B1V0L1/ ASAIII/H2B0V0L3/ ASAIII/H3B4V0L1/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H3B0V0L1/

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ASA/HBVL/ операции ASAIII/H1B1V3L1/ ASAIII/H3B2V0L2/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H1B0V0L3/ ASAIII/H2B0V3L1/ ASAIII/H3B0V0L3/ ASAIII/H2B2V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B2V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B0V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B0V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B2V0L3/ ASAIV/H3B1V1L1/ ASAIV/H1B1V1L3/ ASAIII/H2B2V2L3/ ASAIII/H3B2V0L3/ ASAIII/H1B1V2L3/ ASAIII/H2B2V0L4/ ASAIII/H1B1V3L1/ ASAIII/H2B1V1L4/

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ASA/HBVL/ операции ASAIII/H2B4V0L3/ ASAIII/H3B1V2L3/ ASAIII/H2B3V0L3/ ASAIII/H3B2V0L3/ ASAIII/H2B0V2L3/ ASAIII/H1B4V0L3/ ASAIII/H2B1V2L3/ ASAIII/H2B1V2L3/ ASAIII/H3B2V2L3/ ASAIII/H2B2V1L3/ ASAIII/H3B4V1L3/ ASAIII/H2B1V2L3/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B3V2L3/ ASAIV/H3B4V2L3/ ASAIV/H3B2V2L3/ ASAIV/H1B2V1L4/ ASAIV/H3B3V0L3/ ASAIV/H2B4V0L4/ ASAIV/H4B1V3L1/ В случае наличия у пациента сахарного диабета к сумме баллов прибавляют единицу. При суммировании, если пациент получал до 9 баллов, то его относили к умеренному операционно анестезио логическому риску, 10—12 баллов – к высокому и 13 и выше – к критическому.



Таким образом, разработанная для пациентов с мультифокальным атеросклерозом рейтинговая таблица операционно анестезиологиче ского риска позволяет ориентироваться в выборе анестезиологиче ской тактики. То есть, у пациентов с преимущественным поражени ем сосудов головного мозга предоперационная подготовка и выбор техники анестезии должны быть направлены на сохранение условий постоянства мозгового кровотока в рамках измененной его ауторе гуляции, что выражается в поддержании более высокого, чем в норме, системного АД.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

При преимущественном поражении коронарного русла такого рода подход предполагает достижение в первую очередь стабильно го уровня преднагрузки.

Сходным образом, следует иметь в виду опасности, связанные с ишемическим повреждением висцеральных сосудов и магистральных сосудов нижних конечностей, связанные с обеднением кровотока.

Выбор оптимальной тактики с учетом такого подхода и сравни тельная оценка вариантов анестезий и стали предметом последую щего изучения.

На первом этапе работы выявлено, что анестезия на основе од номоментной техники субарахноидальной блокады у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при умеренном операционно анестезиологическом риске снижает постнагрузку и обеспечивает легкоконтролируемые гемодинамические изменения, направлен ные на оптимизацию работы сердца. Волемическая поддержка порядка 10±0,8 мл/кг до начала операции позволяет предотвра тить «гемодинамическую катастрофу» с развитием декомпенсации кровообращения и приводит к увеличению показателей производи тельности сердца (ударного индекса) к началу оперативного вме шательства на 22,2% относительно исходного значения.

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и высоким операционно анестезиологическим риском одномоментная субарах ноидальная блокада в течение операции не вызывала срыва компен саторных реакций, что позволяло избежать декомпенсации коро нарного кровотока при перестройке кровообращения. Об этом свидетельствует тот факт, что на протяжении всего периода исследо вания изменение положения сегмента ST не выходило за рамки фи зиологического (±0,5 мм). Снижение дозы местного анестетика у та ких пациентов (до 13,4±1,7 мг бупивакаина) позволило, не изменяя прогнозируемый уровень анестезии, сохранить резервные адаптаци онные возможности сердечно сосудистой системы. Этим фактом обусловлена и меньшая волемическая нагрузка (8,1±0,9 мл/кг), чем у пациентов с умеренным операционно анестезиологическим рис ком. Учитывая тяжесть поражения сердечно сосудистой системы у пациентов с высоким операционно анестезиологическим примене ние небольших доз гипнотиков (мидазолам 0,045±0,001 мг/кг/час) сводит к минимуму негативные эмоциональные эффекты, обеспечи

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

вая минимальный седативный эффект без выраженного кардиоде прессорного влияния.

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и критическим операционно анестезиологическим риском при операциях в услови ях анестезии на основе одномоментной техники субарахноидальной блокады при условии продолжения медикаментозной терапии заболе ваний (ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых и/или блока торами) вплоть до момента операции, сохраняются доста точные адаптационные способности перестройки системы кровообращения к относительным перегрузкам, возникающим в связи с операционной травмой. Этому способствует применение несколько сниженных (примерно на 1/3) доз местного анестетика (13,4±0,5 мг бупивака ина) на фоне щадящей волемической нагрузки (7,3±0,8 мл/кг) и умеренных доз гипнотиков (мидазолам 0,03±0,001 мг/кг/час).

При этом следует отметить, что у таких пациентов даже при введе нии уменьшенной дозы отмечается тенденция к более краниально му распространению МА. При максимальном развитии субарахно идального блока отмечается снижение удельного периферического сосудистого сопротивления 42,6%, увеличение ударного индекса на 50,4% относительно их исходных значений.

Анестезия на основе техники комбинированной субарахнои дально эпидуральной блокады была выбрана в связи тем, что пред полагаемая длительность оперативного вмешательства была свыше 4 часов. Кроме того, включение эпидурального компонента делает анестезию более гибкой в отношении распространенности, выра женности и длительности регионарной анестезии. Эпидуральная блокада более упорядочена и сегментарная и создает возможность продолжительной аналгезии в послеоперационном периоде через постоянный катетер. Применение этой методики у пациентов с умеренным операционно анестезиологическим риском в случаях программного увеличения длительности и травматичности опе раций на магистральных сосудах, сопровождающихся проявления ми реперфузионного синдрома, позволяет избежать негативных изменений гемодинамики, чему способствует и адекватное уве личение волемической нагрузки. Стараясь не допустить критиче ской гипотензии, объем инфузии на этом этапе увеличивали до 15,3±1,2 мл/кг, при этом ни в одном случае применения кардиото ников и вазопрессоров не потребовалось. В условиях сниженной пред и постнагрузки, обеспечиваемыми этим вариантом сегмен тарной блокады, оптимально реализуются сохранные компенсатор но приспособительные механизмы кровообращения.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...



Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Bill Jelen, Mr. Excel Tracy Syrstad 800 East 96th Street Indianapolis, Indiana 46240 ?изнес-решения Применение VBA и макросов в Microsoft® Excel Билл Джелен, “Мистер Excel” Трейси Сирстад Москва • Санкт-Петербург • Киев 2006 ББК 32.973.26 018.2.75 Д40 УДК 681.3.07 Издательский дом ‘‘Вильямс” Главный редактор С.Н. Тригуб Зав. редакцией В.Р. Гинзбург Перевод с английского и редакция А.В. Журавлева По общим вопросам обращайтесь в Издательский дом ‘‘Вильямс’’ по адресу: info@williamspublishing.com,...»

«Аннотация Первую гражданскую авиалинию между Соединенными Штатами и Европой проложила компания Пан Америкэн летом 1939 года. Она действовала всего несколько недель и перестала существовать сразу после вторжения нацистов в Польшу. В романе описан выдуманный автором последний пассажирский рейс над Атлантикой за несколько дней до начала второй мировой войны. Полет, пассажиры и экипаж – выдумка автора, но сам самолет вполне реален и существовал на самом деле. Содержание Часть I 6 Глава 1 6 Глава 2...»

«других жестоких, бесчеловечных или Деятельность Межамериканского Института Прав Человека возможна благодаря взносам правительств, агентств международного сотрудничества, фондов, неправительственных организаций, агентств системы ООН, университетов и научных...»

«Отчет о социальном воздействии 2012 год Москва, Россия 1 Детский книжный автобус БАМПЕР - уникальный социально-предпринимательский проект. Миссия БАМПЕРА - создать условия для развивающего и приносящего удовольствие чтения для каждого ребенка в России Мы считаем, что хорошие детские книги это огромный ресурс для личностного и социального развития человека, что качественное чтение, особенно чтение вслух в семье это залог уважительного и глубокого контакта между детьми и взрослыми. Цель Бампера -...»

«ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПАРЛАМЕНТСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (Сборник материалов) Серия: Международный опыт парламентской деятельности. Актуальные темы ИЗДАНИЕ СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ Аналитический вестник № 10 (494) Настоящий сборник подготовлен Аналитическим управлением Аппарата Совета Федерации на основе материалов Европейского центра парламентских исследований и документации (ЕЦПИД), поступивших в период с марта 2012-го по апрель 2013-го года. Задачей сборника, в рамках серии...»

«1 Алексей Стахов, Валериан Владимиров Платоновы тела (их энтропия, рекурсии, симметрия, связь с золотым сечением, исключительная роль в науке прошлых веков и в современной науке) Аннотация Настоящая статья преследует две цели. Первая – изложить новый подход к Платоновым телам (ПТ), основанный на понятиях энтропии и рекурсии. Наилучшими (близкими к характеристикам золотого сечения) энтропийными характеристиками среди ПТ обладают додекаэдр и дуальный к нему икосаэдр. Вторая цель – осветить роль...»

«АРМЯНСКАЯ ЭТНОКОРПОРАЦИЯ 130 лет обмана. Кровавый беспредел. (Сборник статей) моим Ш®*иЦНь ЦЛ^ЯЬ • * м *.,, авпьрьръ ; рarii \t. м і% * јШ - 1ЖМШНИММГ АРМЯНСКАЯ ЭТНОКОРПОРАЦИЯ. Именно её представители в Европе пожелали стать убийцами евреев и добровольными пособниками Гитлера ХОЛОКОСТ 4.Девочка лет шести с перевязанной головой. Повязка сделана так. что полностью закрывает ей оба глаза. Не выключая камеры, наклоняюсь к ней: - Что с тобой, милая? - Глазки горят. Глазки у меня горят. Дядя!...»

«1.2.1.3. Сапсан - Falco peregrinus Tunst. Группа А, Категория 1 Сапсан (Falco peregrinus Tunst.) один из крупных соколов Евроазиатского материка. Ранее этот вид попал на страницы Красной Книги МСОП так как практически вымер в большинстве государств Европы, однако в настоящее время исключен из нее, в связи с восстановлением численности до более или менее прежнего уровня. В России и других государствах СНГ (республиках бывшего СССР) сапсан до сих пор остается на страницах Красных Книг и многие...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.