«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
Индукцию проводили дробным введением мидазолама в дозе 0,07—0,14 мг/кг, кетамина в дозе 0,7—1,4 мг/кг, фентанила 0,005—0,006 мг/кг и ардуана в дозе 0,08—0,1 мг/кг. После этого осу ществляли интубацию трахеи. После стабилизации гемодинамики и отлаживания параметров вентиляции пациентам 1 й группы произ водили дробное эпидуральное введение 0,25% раствора бупивакаина с добавлением 0,1 мг фентанила по методике step by step, а затем инфузионным методом со скоростью 3—10 мл/ч, эффект которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей. При операциях на пищеводе эпидуральную аналгезию начинали с исполь зования нижнего катетера Th6—Th8, затем перед переходом на шей ный этап операции начинали использовать верхний катетер C7—Th1.
Поддержание общей анестезии осуществляли в условиях low flow – анестезии в режиме нормовентиляции смесью кислорода, закиси кислорода и сево или изофлурана 0,5—1 об.%. На наиболее травма тичных этапах операции (установка ранорасширителей типа Сига ла, ревизия брюшной полости), если необходимо, вводили фентанил в дозе 1—3 мкг/кг, дроперидол 50—70 мкг/кг.
Инфузионная программа базировалась преимущественно на вве дении коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношениях от 1:1 до 1:3 в объемах 8—12 мл/кг/час. При снижении величины гема токрита ниже 30% кровопотерю восполняли трансфузией свежезамо роженной плазмой, при величине гематокрита ниже 20% донорской эритроцитарной массой. Объем интраоперационной кровопотери составил от 0,5 до 2 л.
В послеоперационном периоде у всех больных, имеющих эпиду ральный катетер была проведена оценка эффективности и безопасно сти эпидуральной моноаналгезии и мультимодального обезболивания с применением эпидуральной аналгезии ропивакаином.
В зависимости от метода послеоперационного обезболивания па циенты были разделены на две группы. В первую группу вошли паци енты, получавшие моноаналгезию ропивакаином в эпидуральное пространство после восстановления адекватного сознания в течение первых суток после операции методом КПА или постоянную ин фузию ропивакаина в эпидуральное пространство 12—20 мг/час.
Вторую группу составили пациенты, эпидуральное обезболивание которым проводилось в составе мультимодальной аналгезии в течение 3 суток. В нее вошли пациенты, которым назначался парацетамол по 4 г/сут, лорноксикам 24 мг в первые и по 16 мг на 2—3 сутки или по
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
стоянная эпидуральная инфузия ропивакаина 12 мг/час сразу по сле поступления из операционной и ропивакаин в эпидуральное пространство или трамадол внутривенно методом КПА после вос становления адекватного сознания.Параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) из меряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью мониторов «Viridya m3» и «Cardex» в зависимости от предполагаемого объема операции и соматического состояния пациента. Постоянно контро лировали ЭКГ с регистрацией смещения сегмента ST от изолинии, показатели водно электролитного и кислотно щелочного баланса.
С помощью специализированного компьютера «CardioFlo™» с встро енным допплер флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки гру дины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным ЭхоКГ). На этапе освоения методики с целью верификации данного метода исследования было применено дубли рованное измерение СВ прибором для транспищеводной эхокардио графии фирмы «Haemonetics™» у 5 пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. При этом полученные данные хорошо кор релировали друг с другом (r = 0,998, табл. 5).
Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле:
1332 – коэффициент перевода мм рт. ст. в дины; V – производи тельность сердца за 1 сек; АДср. – значение среднединамического артериального давления.
С целью объективизации показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: (УПСС) по формуле: ОПСС/площадь поверхности тела (м2) и УИ по формуле СИ/площадь поверхности тела (м2). Кроме того, с целью определения кислородного баланса миокарда рассчитывали величину индекса Робинсона (двойного произведения, ДП) по формуле АДсист. ЧСС/100. У пациентов в условиях ОА+ЭБ производили вычисление индекса доставки кислорода (DO2I) по формуле:
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
DO2I = (СИ(1,35Hb/10SpО2/100+PaО20,0031)10 (мл/мин/м2) и индекса потребления кислорода (VО2I) – по формуле:VО2I = (СИ(1,35Нb)(SаО2—SvO2))/100 (мл/мин/м2), где 1,35 – кислородная емкость гемоглобина (константа Хюфне ра); Hb – гемоглобин; SpO2 – общее насыщение крови кислородом;
100 – делитель для перевода из процентов в условные единицы; 10 – коэффициент для перевода в условные единицы; РаО2 – парциаль ное давление кислорода в артериальной крови; 0,0031 – коэффици ент растворимости кислорода в крови при атмосферном давлении;
SvO2 – насыщение венозной крови кислородом; SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом; м2 – метры в квадрате (площадь поверхности тела); СИ – сердечный индекс; СВ – сердечный выброс.
Адекватность спонтанной вентиляции контролировали по данным пульсоксиметрии, капнометрии и газового состава венозной крови.
Таблица 5. Величина СВ, измеренная различными приборами, В первой части исследования измерение гемодинамических показателей производили на семи этапах: 1 й этап – до начала ане стезии на фоне эффектов премедикации; 2 й этап – на фоне макси мального развития эффектов производимой анестезии с примене
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
нием той или иной техники центральной сегментарной блокады;3 й этап – через 10 мин от начала операции; 4 й этап – через 5 мин после пережатия кровотока; 5 й этап – сразу же после пуска крово тока; 6 й этап – на фоне эффектов реперфузии; 7 й этап – при наложении кожных швов.
На предоперационном этапе все пациенты были обследованы по разработанному нами протоколу: ЭКГ (покой), ЭКГ (нагрузка), суточное мониторирование ЭКГ.
Интраоперационно параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) измеряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью монитора «Cardex МАР 12а» (Россия).
С помощью специализированного компьютера «CardioFlo» с встро енным допплер флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки грудины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным Эхо КГ). Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сопротивления (ОПСС). С целью объективиза ции показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) и ударный индекс (УИ).
Анализ результатов интраоперационного исследования прово дили на следующих этапах: 1 — поступление в операционную; 2 – стабилизация анестезии после интубации; 3 – начало операции (25—30 мин после эпидурального введения местного анестетика);
4 – мобилизация оперируемого органа; 5 – основной момент вме шательства; 6 – завершающий момент операции.
На интра в 1 и 5 е сутки послеоперационного периода проводи ли суточное мониторирование ЭКГ. В последующем сравнивали полученные данные по следующим критериям: характер ритма, циркадный индекс (ЦИ), наджелудочковая (НЖЭ) и желудочко вая эктопическая активность (ЖЭ), оценивали наличие ишемиче ских изменений на ЭКГ.
С целью объективизации показателей нарушений ритма при ХМ нами предложена их бальная оценка.
Для наджелудочковой экстрасистолии:
1. одиночная наджелудочковая экстасистолия, количество от 2. одиночная наджелудочковая экстрасистолия, количество от 3. групповая и парная НЖЭ – 3 балла;
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...
4. пароксизмы мерцания трепетания предсердий – 4 балла;5. постоянная форма мерцания предсердий – 5 баллов.
Для желудочковой экстрасистолии за основу использовали клас сификацию Лауна:
1. аединичные мономорфные ЖЭ – 1 балл;
2. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем ме 3. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем бо лее 30 в час, либо одиночные полиморфные ЖЭ – 3 балла;
4а. парные ЖЭ – 4 балла;
4б. групповые ЖЭ, пароксизмы желудочковой тахикардии – 4. ранние ЖЭ – 6 баллов.
Оценка послеоперационной боли проводилась по визуально аналоговой шкале сразу после экстубации трахеи и через 1, 4, 12 и 24 часа от начала обезболивания в первой группе и 1, 4, 12, 24, 36, 48, 60 и 72 часа во второй. Адекватным обезболивание признавалось при уровне боли по визуально аналоговой шкале (ВАШ) менее 30 мм в покое и 40 при кашле. При неэффективности применяемых схем обезболивания вводились опиоидные аналгетики паренте рально «по показаниям».
Для сравнения полученных параметров внутри групп использо вали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стъюдента, в том числе предназначенных и для малых выборок. Различные методы исследования сердечного выброса изучали, используя метод Бленда Альтмана.
На сегодняшний день классификация физического статуса па циентов по ASA остается предпочтительной шкалой оценки опера ционно анестезиологического риска для большинства клинических ситуаций. К сожалению, она не лишена и существенных недостат
«