WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 31 ] --

Индукцию проводили дробным введением мидазолама в дозе 0,07—0,14 мг/кг, кетамина в дозе 0,7—1,4 мг/кг, фентанила 0,005—0,006 мг/кг и ардуана в дозе 0,08—0,1 мг/кг. После этого осу ществляли интубацию трахеи. После стабилизации гемодинамики и отлаживания параметров вентиляции пациентам 1 й группы произ водили дробное эпидуральное введение 0,25% раствора бупивакаина с добавлением 0,1 мг фентанила по методике step by step, а затем инфузионным методом со скоростью 3—10 мл/ч, эффект которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей. При операциях на пищеводе эпидуральную аналгезию начинали с исполь зования нижнего катетера Th6—Th8, затем перед переходом на шей ный этап операции начинали использовать верхний катетер C7—Th1.

Поддержание общей анестезии осуществляли в условиях low flow – анестезии в режиме нормовентиляции смесью кислорода, закиси кислорода и сево или изофлурана 0,5—1 об.%. На наиболее травма тичных этапах операции (установка ранорасширителей типа Сига ла, ревизия брюшной полости), если необходимо, вводили фентанил в дозе 1—3 мкг/кг, дроперидол 50—70 мкг/кг.

Инфузионная программа базировалась преимущественно на вве дении коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношениях от 1:1 до 1:3 в объемах 8—12 мл/кг/час. При снижении величины гема токрита ниже 30% кровопотерю восполняли трансфузией свежезамо роженной плазмой, при величине гематокрита ниже 20% донорской эритроцитарной массой. Объем интраоперационной кровопотери составил от 0,5 до 2 л.

В послеоперационном периоде у всех больных, имеющих эпиду ральный катетер была проведена оценка эффективности и безопасно сти эпидуральной моноаналгезии и мультимодального обезболивания с применением эпидуральной аналгезии ропивакаином.

В зависимости от метода послеоперационного обезболивания па циенты были разделены на две группы. В первую группу вошли паци енты, получавшие моноаналгезию ропивакаином в эпидуральное пространство после восстановления адекватного сознания в течение первых суток после операции методом КПА или постоянную ин фузию ропивакаина в эпидуральное пространство 12—20 мг/час.

Вторую группу составили пациенты, эпидуральное обезболивание которым проводилось в составе мультимодальной аналгезии в течение 3 суток. В нее вошли пациенты, которым назначался парацетамол по 4 г/сут, лорноксикам 24 мг в первые и по 16 мг на 2—3 сутки или по

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

стоянная эпидуральная инфузия ропивакаина 12 мг/час сразу по сле поступления из операционной и ропивакаин в эпидуральное пространство или трамадол внутривенно методом КПА после вос становления адекватного сознания.

Параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) из меряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью мониторов «Viridya m3» и «Cardex» в зависимости от предполагаемого объема операции и соматического состояния пациента. Постоянно контро лировали ЭКГ с регистрацией смещения сегмента ST от изолинии, показатели водно электролитного и кислотно щелочного баланса.

С помощью специализированного компьютера «CardioFlo™» с встро енным допплер флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки гру дины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным ЭхоКГ). На этапе освоения методики с целью верификации данного метода исследования было применено дубли рованное измерение СВ прибором для транспищеводной эхокардио графии фирмы «Haemonetics™» у 5 пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. При этом полученные данные хорошо кор релировали друг с другом (r = 0,998, табл. 5).

Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле:

1332 – коэффициент перевода мм рт. ст. в дины; V – производи тельность сердца за 1 сек; АДср. – значение среднединамического артериального давления.

С целью объективизации показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: (УПСС) по формуле: ОПСС/площадь поверхности тела (м2) и УИ по формуле СИ/площадь поверхности тела (м2). Кроме того, с целью определения кислородного баланса миокарда рассчитывали величину индекса Робинсона (двойного произведения, ДП) по формуле АДсист. ЧСС/100. У пациентов в условиях ОА+ЭБ производили вычисление индекса доставки кислорода (DO2I) по формуле:

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

DO2I = (СИ(1,35Hb/10SpО2/100+PaО20,0031)10 (мл/мин/м2) и индекса потребления кислорода (VО2I) – по формуле:

VО2I = (СИ(1,35Нb)(SаО2—SvO2))/100 (мл/мин/м2), где 1,35 – кислородная емкость гемоглобина (константа Хюфне ра); Hb – гемоглобин; SpO2 – общее насыщение крови кислородом;

100 – делитель для перевода из процентов в условные единицы; 10 – коэффициент для перевода в условные единицы; РаО2 – парциаль ное давление кислорода в артериальной крови; 0,0031 – коэффици ент растворимости кислорода в крови при атмосферном давлении;

SvO2 – насыщение венозной крови кислородом; SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом; м2 – метры в квадрате (площадь поверхности тела); СИ – сердечный индекс; СВ – сердечный выброс.

Адекватность спонтанной вентиляции контролировали по данным пульсоксиметрии, капнометрии и газового состава венозной крови.

Таблица 5. Величина СВ, измеренная различными приборами, В первой части исследования измерение гемодинамических показателей производили на семи этапах: 1 й этап – до начала ане стезии на фоне эффектов премедикации; 2 й этап – на фоне макси мального развития эффектов производимой анестезии с примене

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...



нием той или иной техники центральной сегментарной блокады;

3 й этап – через 10 мин от начала операции; 4 й этап – через 5 мин после пережатия кровотока; 5 й этап – сразу же после пуска крово тока; 6 й этап – на фоне эффектов реперфузии; 7 й этап – при наложении кожных швов.

На предоперационном этапе все пациенты были обследованы по разработанному нами протоколу: ЭКГ (покой), ЭКГ (нагрузка), суточное мониторирование ЭКГ.

Интраоперационно параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) измеряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью монитора «Cardex МАР 12а» (Россия).

С помощью специализированного компьютера «CardioFlo» с встро енным допплер флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки грудины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным Эхо КГ). Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сопротивления (ОПСС). С целью объективиза ции показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) и ударный индекс (УИ).

Анализ результатов интраоперационного исследования прово дили на следующих этапах: 1 — поступление в операционную; 2 – стабилизация анестезии после интубации; 3 – начало операции (25—30 мин после эпидурального введения местного анестетика);

4 – мобилизация оперируемого органа; 5 – основной момент вме шательства; 6 – завершающий момент операции.

На интра в 1 и 5 е сутки послеоперационного периода проводи ли суточное мониторирование ЭКГ. В последующем сравнивали полученные данные по следующим критериям: характер ритма, циркадный индекс (ЦИ), наджелудочковая (НЖЭ) и желудочко вая эктопическая активность (ЖЭ), оценивали наличие ишемиче ских изменений на ЭКГ.

С целью объективизации показателей нарушений ритма при ХМ нами предложена их бальная оценка.

Для наджелудочковой экстрасистолии:

1. одиночная наджелудочковая экстасистолия, количество от 2. одиночная наджелудочковая экстрасистолия, количество от 3. групповая и парная НЖЭ – 3 балла;

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

4. пароксизмы мерцания трепетания предсердий – 4 балла;

5. постоянная форма мерцания предсердий – 5 баллов.

Для желудочковой экстрасистолии за основу использовали клас сификацию Лауна:

1. аединичные мономорфные ЖЭ – 1 балл;

2. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем ме 3. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем бо лее 30 в час, либо одиночные полиморфные ЖЭ – 3 балла;

4а. парные ЖЭ – 4 балла;

4б. групповые ЖЭ, пароксизмы желудочковой тахикардии – 4. ранние ЖЭ – 6 баллов.

Оценка послеоперационной боли проводилась по визуально аналоговой шкале сразу после экстубации трахеи и через 1, 4, 12 и 24 часа от начала обезболивания в первой группе и 1, 4, 12, 24, 36, 48, 60 и 72 часа во второй. Адекватным обезболивание признавалось при уровне боли по визуально аналоговой шкале (ВАШ) менее 30 мм в покое и 40 при кашле. При неэффективности применяемых схем обезболивания вводились опиоидные аналгетики паренте рально «по показаниям».

Для сравнения полученных параметров внутри групп использо вали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стъюдента, в том числе предназначенных и для малых выборок. Различные методы исследования сердечного выброса изучали, используя метод Бленда Альтмана.

На сегодняшний день классификация физического статуса па циентов по ASA остается предпочтительной шкалой оценки опера ционно анестезиологического риска для большинства клинических ситуаций. К сожалению, она не лишена и существенных недостат

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ков, таких как: высокая доля субъективности оценки (в этом смысле имеются разногласия, касающиеся оценки роли возраста, наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда); игнорирование объема и травматичности оперативного вмешательства. Рядом авто ров в свое время были сделаны попытки оптимизации данной оцен ки соматического статуса за счет более рационального подхода с учетом особенностей оперативного вмешательства и оценки функ ционального состояния. Следует отметить и тот факт, что в сер дечно сосудистой хирургии классификация ASA не достаточно информативна. У этого контингента больных исход хирургического вмешательства в первую очередь определяет степень поражения сер дечно сосудистой системы (такие факторы, как степень дисфункции левого желудочка, выраженность сердечной недостаточности, нали чие и степень стеноза левой коронарной артерии и некоторые дру гие). Существующая шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно сосудистой системы (Goldman et all, 1977 г.) прежде всего, выделяет состояние компенсаторных возможностей ССС, но не учитывает состояние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кислорода, который страдает при мульти фокальном атеросклерозе. Действительно, и другие существующие анестезиологические классификации операционного риска не прини мают во внимание характер атеросклеротического поражения арте риального русла и системы микроциркуляции, что исключает воз можность оценки и прогнозирования с целью предотвращения поражения так называемых «органов мишеней» атеросклероза.



Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«МЕЛОВАЯ СИСТЕМА РОССИИ И БЛИЖНЕГО ЗАРУБЕЖЬЯ: проблемы стратиграфии и палеогеографии Саратов, 26-30 сентября 2006 года Р осси й ск и й ф онд ф ун дам ентальны х исследований С ар атовск и й государственны й ун и в ер си т ет им. Н. Г. Ч ерны ш евского геологический факультет Ф ГУ П Н иж не-В олж ский науч но-исследовательский и н сти тут геологии и геоф изики С ар атовское отделение Е вр о-А зи атск ого геоф изического общ ества МЕЛОВАЯ СИСТЕМА РОССИИ И БЛИЖНЕГО ЗАРУБЕЖЬЯ: ПРОБЛЕМЫ СТРАТИГРАФИИ...»

«ВЫСТУПАЮЩИЕ: Тренин Дмитрий Витальевич Карацуба Ирина Владимировна Кондаков Игорь Вадимович Ситнянский Георгий Юрьевич Балакирев Александр Сергеевич Зимин Дмитрий Борисович Режабек Борис Георгиевич Шегидевич Яков Степанович Куракина Татьяна Сергеевна Волкова Эмилия Николаевна Магарил Сергей Александрович Филатов Сергей Борисович Антонов Александр Васильевич Якунин Глеб Павлович Кедров Константин Александрович Васильев Леонид Сергеевич Верлин Евгений Васильевич Макаренко Вадим Владимирович...»

«Zero Limits The Secret Hawaiian System for Wealth, Health, Peace and More John Wiley & Sons, Inc Джо Витале и д-р Ихалиакала Хью Лин Жизнь без ограничений СЕКРЕТНАЯ ГАВАЙСКАЯ СИСТЕМА для приобретения здоровья, богатства, умиротворения и счастья Москва, Эксмо, 2008 Содержание От автора 6 Предисловие 9 Введение 10 Глава 1 Приключения начинаются 14 Глава 2 В поисках самого необычного врача в мире 19 Глава 3 Наш первый разговор 23 Глава 4 Шокирующая правда о намерениях 27 Глава 5 Существуют ли...»

«Г. А. НОСКОВ, Т. А. РЫМКЕВИЧ, О. П. СМИРНОВ Ловля И СОДЕРЖАНИЕ ПТИЦ Нашему другу и учителю, прекрасному знатоку природы и большому любителю птиц, лучшему ленинградскому птицелову, замечательному человеку, ветерану Великой Отечественной войны Севастьяну Никифоровачу Толстякову посвящают авторы эту книгу От авторов Человек всегда стремился к общению с природой. Природа не только давала людям продукты питания и другие необходимые для жизни средства, но и помогала им познавать новое, видеть...»

«Под редакцией д.т.н., профессора Пономарева С.В. Тамбов 2012 УДК ББК Р Система менеджмента качества Руководства по обеспечению качества подготовки магистров по направлениям Автоматизация/Мехатроника в рамках выполнения проекта TEMPUS/TAСIS “UEPC Double Degree Master Program in Automation/Mechatronic (MPAM)”. С.В. Пономарев, Б.В. Самотокин, Ю.С. Шрайнер, Л.А. Евграфова, Н.В. Анищенко; Под ред. Пономарева С.В. Тамбов: Изд-во ФГБОУ ВПО ТГТУ, 2013. – 80 с. Данное руководство по сути дела...»

«1 1. Измельчение В Термомиксе можно измельчать любые овощи и...»

«КНИГА ПАМЯТИ ПОДВОДНИКОВ–СЕВАСТОПОЛЬЦЕВ ПОГИБШИХ В МИРНОЕ ВРЕМЯ ББК 68.66(2)11 Б772 Бойко В. Н. Б772 КНИГА ПАМЯТИ ПОДВОДНИКОВ–СЕВАСТОПОЛЬЦЕВ ПОГИБШИХ В МИРНОЕ ВРЕМЯ — Севастополь, 2012. — 128 стр., ил. Книга Памяти посвящена светлой памяти погибших в годы холодной войны подводникам-севастопольцам, которых мы должны помнить вечно. Целью издания Книги Памяти является сохранение для грядущих поколений сведений о подводниках, погибших в относительно мирное время. Потомки должны знать и помнить,...»

«Тоска смертельна в зареве небес. Курок зари взведен над головою. ГОЛУБОЙ Мой ОГОНЬ, до вечной темноты не оставляй меня, что станет делать лес цветы и поле с утренней росою, что станется с душой, когда ты отгоришь? Blue Light. Selected Poems Sofiya Yuzefpolskaya-Tsilosani 2012 Blue Light. Selected Poems Sofiya Yuzefpolskaya-Tsilosani EDITOR: Nugzar Tsilosani-Yuzefpolsky BOOK LAYOUT: Sapho Tarkashvili COVER: Churlenis Sonata of Stars © Sofiya Yuzefpolskaya-Tsilosani, 2012 LTD Favorite Print,...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.