WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 28 ] --

Индукцию анестезии осуществляли севофлураном (6 об%) методом «болюсной индукции» и фентанилом (1—3 мкг/кг); для поддержания применяли только севофлуран (n = 78) или севофлу ран с периодическим болюсным введением фентанила (n = 17).

Для миорелаксации применяли цисатракурий (0,15 мг/кг), ро куроний (0,6 мг/кг), атракурий (0,6 мг/кг), сукцинилхолин (1 мг/кг). ИВЛ осуществляли в режиме нормовентиляции, ориен тируясь на данные капнографии или КОС. Учитывая возможную нефротоксичность и образование компаунда «А» ингаляцию анес тетика проводили при газотоке не менее 2 л/мин (в РФ регистра ция севофлурана осуществлялась по правилам страны компании производителя (США) и минимально рекомендуемым потоком свежего газа является 2 л/мин). По завершении операции резко прекращали подачу севофлурана, увеличивали скорость потока до 6 л/мин со 100% кислородом. Экстубацию осуществляли, когда у пациентов восстанавливалось самостоятельное дыхание и адекват ное сознание. Анализ гемодинамики выявил стабильность основ ных гемодинамических параметров и свидетельствовал об адекват ности анестезиологической защиты при применении этой методики анестезии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Таблица 7. Основные гемодинамические параметры АДс, 130±19,8 128±28,3 112±17,5* 120±14,9* 120±15,6* 140±21,4* мм рт. ст АДд, АДср, * — p 0,05 при сравнении с начальным этапом (метод Данна).

Известный посыл, что ЛС метод, относящийся к т. н. «малоин вазивной хирургии», характеризуется меньшей степенью агрессив ности воздействия и, как следствие, сокращает пребывание в кли нике по сравнению с открытой хирургией, приводит к мнению, что подобные операции сопровождаются сниженным физиологиче ским стресс ответом. Теи не менее возрастающее количество про водимых исследований в отношении физиологических изменений, происходящих во время КП, так же как и при повышении ВБД на фоне компартмент синдрома, не могут дать однозначного ответа по поводу нейрогуморального ответа.

Стресс ответ был изучен Milheiro et al., в рандомизированном исследовании у 40 пациентов. Были измерены кортизол и ренин сыворотки. Образцы крови были взяты до и во время операции, в первые два дня после операции. Отмечено повышение уровня кор тизола и ренина как во время операции, так и после нее, без статис тически достоверного отличия между ЛС и лапаротомной группами.

Стресс ответ, сопровождающий ЛХЭ, был объяснен Deuss et al., которые измерили пери и интраоперационные уровни АКТГ, кортизола, пролактина и гормона роста. Уровень АКТГ стал макси мально высоким после разреза кожи, уровень кортизола стал выше через 2 часа после экстубации в ЛС группе. Однако эти различия не были статистически существенными. Авторы предположили, что разрез является главным стимулом для выброса АКТГ и секреции кортизола, независимо от размера разреза кожи. Однако основание

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

для этого заключения не очевидно. Не получено достоверного увеличения показателей после наложения КП и перед ушиванием кожного разреза в ЛС группе. Поэтому не могло быть сделано ника кого утверждения относительно возможного вклада ятрогенного КП к повышению уровней кортизола и АКТГ. Ответ пролактина сыворотки был одинаков в обеих группах. Интубация привела к существенному увеличению пролактина, это совместимо с существу ющими данными по общей анестезии и секреции пролактина. Мак симальные уровни пролактина наблюдались непосредственно после разреза в лапароскопической группе и через 30 минут после экстуба ции в открытой группе. Уровни уже возвратились к нормальным показателям через 5 часов после экстубации в обеих группах.

O’Leary et al. выполнил исследование у 16 пациентов, подверг шихся лапароскопической холецистэктомии, чтобы исследовать эффект пневмоперитонеума на нейроэндокринный ответ. Плаз менные уровни пролактина, гормона роста, адреналина, норадрена лина, кортизола, альдостерона и ренина были измерены до и после индукции анестезии, до и после инсуффляции, после перевода стола в горизонтальное положения и после эксуффляции. Авторы продемонстрировали максимальное увеличение пролактина после индукции анестезии. Кортизол, адреналин и гормон роста увеличи лись во время КП, но были максимальными и самыми существенны ми после эксуффляции. Они заключили, что стимул для секреции адреналина, кортизола и гормона роста не КП, а скорее препараты, используемые для прекращения анестезии и возвращение сознания, послеоперационная боль и беспокойство.

Неоднозначность подобных исследований и побудила нас к об следованию 30 пациентов, І—ІІ классов АSA, подвергшихся ЛХЭ.

В 1 й группе (n = 10, м = 3, ж = 7) индукцию и поддержание осуществляли севофлураном (в соответствиями с рекомендациями компании производителя) и фентанилом. Во 2 й группе (n = 10, м = 4, ж = 6) индукция и поддержание пропофолом (инфузия по целевой концентрации ИЦК) в сочетании с фентанилом. В 3 й груп пе (n = 10, м = 2, ж = 8) индукция проводилась внутривенными анестетикими (мидазолам, кетамин, пропофол, фентанил), а под держание анестезии осуществлялось на основе закиси азота и фен танила. Всем пациентам была назначена премедикация: диазепам 10 мг, супрастин 20 мг, атропин 0,5 мг за 30—40 мин до поступле ния в операционную. Для облегчения интубации трахеи (ИТ) при меняли цисатракурий (0,15 мг/кг) или рокуроний (0,6 мг/кг).

Всем пациентам проводили профилактику ПОТР (ондансетрон,

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...



трописетрон). Введение дексаметазона как антиэметогенного пре парата исключили, так как имеются доказанные данные о его спо собности к повышению уровня глюкозы крови. Мониторинг: ЧСС, АД; SpО2, FiO2, EtCO2, концентрация севофлурана на вдохе и вы дохе (газоанализатор аппарата Drger Primus); расчетная концен трация пропофола в плазме и эффекторной зоне (перфузор Alaris Asena PK); AAI индекс слуховых вызванных потенциалов (АЕР).

Исследовали кортизол, ТТГ, Т4, глюкоза крови.

Этапы исследования:

1. за 2—3 дня до операции;

2. после индукции анестезии, перед разрезом;

3. после наложения КП (во время самого травматичного этапа);

4. через 2 дня после операции.

Уровень кортизола статистически достоверно возрастал в 1 й груп пе на всех этапах по сравнению с исходом. В 3 й группе увеличение кортизола выявляли на 4 этапе, во 2 й группе достоверно статистиче ского увеличения не было. Уровень кортизола различается между 2 й и 3 й группами во время наиболее травматичного этапа. Необхо димо отметить, что во время исследования во 2 й группе у 2 пациен тов результат на 3 этапе был равен нулю. Специалистами биохимиче ской лаборатории это было расценено как последствия технической неполадки. Повышение ТТГ отмечено на 3 этапе во всех группах, на иболее значимо в третьей группе, что подтверждено статистически.

Различий между группами не было. Увеличение Т4 отмечено на 3 эта пе во всех группах по сравнению с исходом, но наиболее в первой группе.

Концентрация глюкозы крови измерялась после индукции и в конце операции. Было отмечено незначительное повышение уровня глюкозы в конце операции, не требующее коррекции.

Увеличение всех исследуемых показателей с максимальными ци фрами во время КП указывает на его значительное влияние на ней роэндокринный ответ. Однако возвращение к исходным данным в течение первых суток после операции подтверждает утверждение о малой степени травматичности ЛС метода оперирования. Этот бы стрый возврат к исходным данным косвенно может быть связан с меньшей интенсивностью послеоперационной боли, более ранней активизацией, меньшим назначением опиоидных анальгетиков.

Наша работа подтвердила ранее проведенные исследования, касающиеся вопросов гемодинамики, газообмена, кислотно основ ного состояния. Проведенный анализ показывает, что наиболее увеличены показатели в первой и третьей группах. Большое количе

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

ство работ указывает на недостаточную глубину анестезии на основе закиси, что требует большего введения опиоидных анельгетиков, гипнотиков, что в свою очередь приводит к удлинению восстанови тельного периода. Общая анестезия на основе севофлурана (по дан ным АЕР) отличается стабильностью, не требует высоких доз опио идов, так как севофлуран обладает не только гипнотическими но и анальгетическими свойствами. Тем не менее, именно в этой группе, при использовании комбинированной методики анестезии, выявле ны изменения всех исследуемых показателей, что не позволяет счи тать ее в полной мере адекватной. Таким образом, наиболее соответ ствующей принципам адекватности анестезиологической защиты при ЛХЭ следует считать ТВА на основе пропофола и фентанила.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е

Проведенное комплексное исследование возможного влияния карбоксиперитонеума на течение общей анестезии в процессе лапа роскопических вмешательств после нескольких лет сомнений сняло целый ряд вопросов, связанных с ограниченностью использования этого способа оперирования у пациентов с сопутствующими забо леваниями сердечно сосудистой системы. При соблюдении режи мов карбоксиперитонеума с ограничением величины внутрибрюш ного давления позволяет утверждать, что такая технология вполне допустима у подобных пациентов. Выявлен ряд общих закономер ностей изменения гемодинамики на фоне карбоксиперитонеума и показано, что в рамках допустимых величин внутрибрюшного давления серьезных изменений не происходит.

Выявлен вклад карбоксиперитонеума в гипотермическую со ставляющую операций и общей анестезии – он оказался малозна чимым. В то же время карбоксиперитонеум, по видимому, способен влиять на снижение кровотока в метаболизирующих (печень) и элиминирующих (почки) органах, что способно (без участия фактора наведенной гипотермии) изменять фармакокинетику некоторых лекарственных средств (недеполяризующих релаксан тов), имеющих органозависимый метаболизм. Такого влияния на релаксанты с преимущественно органонезависимым метаболизмом не выявлено.

Доказано наличие нейро гуморального стресс ответа как реак ции на наложение карбоксиперитонеума, однако выраженность его незначительна и непродолжительна, что в целом подтверждает

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

мнение о лапароскопическом методе оперирования как наименее травматичном и органосберегающем.

Наглядно показана допустимость использования различных ме тодик общей анестезии при подобных операциях, как основанных на технике тотальной внутривенной анестезии (пропофол и фента нил), так и применении комбинированной методики анестезии на основе севофлурана, однако первая, с позиций наибольшей адекват ности, является предпочтительной.

1. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств:

проблема пневмоперитонеума. Анестезиология и реаниматология. 1995.

Батыров У. Б., Мизиков В. М.

2. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий.

1 й Международный конгресс «Эндоскопическая хирургия». 16—18 мая 1995 г. Сборник тезисов. М. 1996. Бунятян А. А., Мизиков В. М., Баты ров У. Б., Лукьянов М. В.

3. К проблеме анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей сердечно сосудистой патологией при лапароскопических вмешательст вах. 5 й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Матери алы докладов. М. 1996. Т. 1. Батыров У. Б., Юрьева Л. А., Мизиков В. М.



Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Аннотация Эта книга является настоящей энциклопедией сексуальной привлекательности. Здесь раскрываются все секреты женской обольстительности, которые позволят женщине любого возраста стать королевой мужских сердец. Прочитав книгу, вы узнаете, как подбирать одежду, прическу и макияж, чтобы выглядеть интригующей и соблазнительной. Вы научитесь поведению неотразимой женщины, освоите язык ее телодвижений, избавитесь от ненужных комплексов и обретете непоколебимую уверенность в себе! Книга...»

«Король моря Иван Медведев 2 Книга Иван Медведев. Король моря скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Иван Медведев. Король моря скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Иван Медведев Король моря 4 Книга Иван Медведев. Король моря скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 1. Начало пути Уильям Дампир родился в глухой деревушке Ист-Крокер графства Сомерсет – ничем не примечательной, кроме этого факта. Рано лишился...»

«Марион Марч и Джоан Мак-Эверс ЛУЧШИЙ СПОСОБ ВЫУЧИТЬ АСТРОЛОГИЮ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТОЛКОВАНИЯ ГОРОСКОПА Предлагаемая вашему вниманию книга Современные методы толкования гороскопа - это третий том из серии книг современных американских астрологов-преподавателей М. Марч и Дж. Мак-Эверс под общим названием Лучший способ выучить астрологию. В отличие от других книг по астрологии, эти книги представляют собой учебник, составленный на основе многолетнего опыта преподавания и по просьбам многих...»

«ЗАКОН ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОБ ИСПОЛНЕНИИ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА ЗА 2010 ГОД Принят Ивановской областной Думой 30 июня 2011 года Настоящий Закон принят в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Законом Ивановской области от 23.06.2008 N 70-ОЗ О бюджетном процессе в Ивановской области. Статья 1 Утвердить отчет об исполнении областного бюджета за 2010 год по доходам в сумме 23604052,1 тыс. руб., по расходам в сумме 25219532,6 тыс. руб. с превышением расходов над доходами (дефицит...»

«Практическое пособие для женщин, желающих иметь молодое лицо в любом возрасте. Copyright(c) 2011 Ольга Май prostomolodost.ru Prostomolodost.ru Сделать лицо или как стать моложе Содержание: Вступление 3 Четыре убеждения, мешающих нам сохранять свое молодое лицо 4 Восемь сложностей на пути к молодому лицу 7 10 главных ошибок, совершаемых практически каждой 11 Бесценный опыт человечества, как призыв к действию 14 Что нужно сделать, чтобы вернуть молодое лицо: 15 Упражнение-запуск Переведи часы...»

«Джон Фокс Книга мучеников Оглавление Введение Предисловие к переработанному изданию Книги мучеников Приложение РАЗДЕЛ I. ПЕРВЫЕ ШЕСТНАДЦАТЬ СТОЛЕТИЙ 1. Первые христианские мученики 2. Начало всеобщего гонения на Церковь (54 - 304 гг. н.э.) 3. Константин Великий (римский император, 306 - 337 гг. н.э.) 4. Преследования в течение тысячи лет всеобщего мира (320 - 1079 гг. н.э.) 5. Папские гонения и инквизиция (1208 - 1834 гг.) 6. Работа и гонение Джона Уиклифа (1377 - 1384 гг.) 7. Преследование и...»

«1 Общие положения..3 2 Характеристика профессиональной деятельности выпускника ООП ВПО по направлению подготовки бакалавра 190600 Эксплуатация транспортно-технологических машин и комплексов..3 3 Требования к результатам освоения основной образовательной программы по направлению подготовки бакалавра 190600 Эксплуатация транспортно-технологических машин и комплексов..6 4 Документы, регламентирующие содержание и организацию образовательного процесса при реализации ООП ВПО по направлению...»

«Вы хотите научиться выращивать качественную и сильную траву? Или делать гашиш похожий на мароканский? Тогда поздравляем, потому что вы скачали правильную книгу! ;) Вступление Эта книга была написана в неблагоприятных условиях. В большинстве стран запрещено владеть семенами, выращивать коноплю или ее использовать. Может быть эта ситуация однажды изменится, если вы сделаете попытку быть услышанным. Но пока эти дни еще не пришли, рекомендуется проконсультироваться с местными властями по поводу...»

«Лысенко В.И. На катамаране с высочайших вершин мира В книге описываются гималайские, каракорумские, кордильерские и другие экспедиции Владимира Лысенко (в Непале, Индии, Пакистане, Китае, Аргентине, Танзании, Перу, США, Италии, Австралии, Индонезии и Эфиопии), во время которых он сплавился на катамаране и плоту по бурным рекам со всех четырнадцати восьмитысячников (в том числе и с Эвереста), став первым человеком в мире, сделавшим это, а также с высочайших вершин всех континентов и Океании...»

«Содержание: ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ О ТЕХ, КТО ЖИВ ИНОЙ ЖИЗНЬЮ ЕШЬ, ПЕЙ, ВЕСЕЛИСЬ, ДУША МОЯ? ПОНИМАНИЕ СМЕРТИ У ДРЕВНИХ НАРОДОВ А ЧТО ОБЩЕЕ? Я В АДУ!. БОГОЗДАННАЯ ПЛОТЬ ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕДСТВИЯ ГРЕХА ПРАРОДИТЕЛЕЙ ГДЕ ПРЕБЫВАЕТ ДУША ПО СМЕРТИ ТЕЛА СООБЩЕНИЯ ОТТУДА ЗЕМНЫЕ ВЕЩИ ПРИНИМАЙ ЗДЕСЬ ЗА САМОЕ СЛАБОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ НЕБЕСНЫХ ПОСМЕРТНЫЙ ЭКЗАМЕН НА ДОБРО И ЭКЗАМЕН - НА ЗЛО С ДУХОМ БОЖИИМ ИЛИ С ДЕМОНАМИ-МУЧИТЕЛЯМИ ПОДОБНОЕ СОЕДИНЯЕТСЯ С ПОДОБНЫМ СИЛА ПОКАЯНИЯ...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.