«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

4. Наиболее опасным является период после снятия зажимов с нижней полой и воротной вен, чреватый неадекватно большой преднагрузкой, перегрузкой малого круга, опасностью отека легких. Для успешного проведения периода реперфузии необ ходимо снижение скорости инфузии до 5,2±1,44 мл/кг/час или до полной остановки непосредственно перед пуском кровотока через трансплантат, а также подключение инфузии допамина (2—6 мкг/кг/мин).

5. Наиболее информативными и необходимыми для работы ане стезиолога являются прямой инвазивный мониторинг систем ного АД в лучевой артерии, катетеризация легочной артерии и верхней полой вены.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

6. Непосредственное влияние на состояние гемодинамики ока зывают метаболический ацидоз, температурный дисбаланс, нарушения концентрации калия, кальция, выброс продуктов некробиолиза из трансплантата. Для послебеспеченочного периода характерно увеличение в плазме уровня лактата (до 12—18 ммоль/л) и глюкозы (до 14—16 ммоль/л), обусловленное введением глюкокортикоидов и реперфузией трансплантата.

7. Для коррекции гемодинамики на каждом этапе операции не обходимо придерживаться тактики коррекции патогенетиче ских нарушений, характерных для этого этапа, и соблюдать принцип альтернирования анестезии.

Практические рекомендации Алгоритм проведения анестезии при трансплантации печени Показания к операции — терминальная стадия цирроза печени в исходе различных заболеваний:

• гепатиты (вирусные, аутоиммунные, алкогольные);

• холестатические заболевания печени – первичные, вторичные склерозирующие холангиты, первичный билиарный цирроз, атрезия желчных путей, хронические лекарственные реакции;

• первичные нарушения обмена веществ (б ни Вильсона Коно валова, Байлера, недостаточность 1 антитрипсина, муковис цидоз, тирозинемия, протопорфирия, первичная оксалатурия I типа, с м Криглера Найяра, гомозиготная гиперхолестерине • фульминантная (молниеносная) печеночная недостаточность;

• злокачественные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома и т. д.);

• другие заболевания (с м Бадда Киари и т. п.).

Анестезиолог должен принимать участие в коррекции гемодина мических нарушений больных с ЦП на всех этапах периоперацион ного обеспечения.

При подготовке к операции и осмотре анестезиологу необходи мо отметить:

• тяжесть состояния;

• степень декомпенсации функции печени;

• нарушения сердечно сосудистой системы (рабочее АД, нали чие сосудистой дистонии, наличие портальной гипертензии);

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

• нарушения дыхательной системы (одышка, тахипное, акроци аноз и др. признаки гепато пульмонального синдрома);

• нарушения со стороны моче выделительной системы (наличие признаков гепато ренального синдрома);

• наличие признаков энцефалопатии;

• внешние признаки цирроза печени (огрубение кожных покро вов, кератоз, расчесы, сосудистые знаки и т. д.);

• гемокоагуляционные нарушения;

• нарушения белкового, электролитного, кислотно основного состояния крови;

• анамнестические данные о кровотечениях, ранее перенесен ных операциях, гемотрансфузиях, лекарственной непереноси мости, аллергических реакциях.

Премедикация (с учетом возможной гипотонии, степени нару шения функции почек и легких, возможных признаков энцефалопа тии, страха перед операцией и т. д.).

На ночь накануне операции:

• седативные препараты – реланиум, седуксен 5—10 мг (0,07— 0,14 мг/кг) — в/м; и фенозепам 1 2 табл. (0,005—0,01 г) – per os;

• антигистаминные препараты (Н1 блокаторы)– димедрол 1% 1—2,0 (10—20 мг) или супрастин 2,5% 1—2,0 (25—50 мг) — • целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м;

• Н2 блокаторы — ранитидин 150 мг — 1 табл. per os.

За 35—40 минут перед переводом в операционную:

• седативные препараты — дормикум (мидазолам) 5—10 мг (0,07—0,14 мг/кг) — в/м;

• антигистаминные препараты (Н1 блокаторы)– димедрол 1% 1—2,0 (10—20 мг) или супрастин 2,5% 1—2,0 (25—50 мг) — • целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м;

• Н2 блокаторы — гистодил 2,0 (200 мг) в/м.

У детей до 5 лет премедикация является начальным этапом ане стезии, выполняется в палате, после чего ребенок переводится в операционную спящим:

• кетамин 4—7 мг/кг в/м;

• мидазолам 1—2,5 мг в/м;

• метацин 0,1—0,2 мг в/м;

• супрастин 0,5—1,0 в/м.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Индукция. Выполняется в операционной с учетом возможного наличия гипертензии или гипотензии (до подключения инвазивно измеряемого АД — неинвазивная регистрация АД. ЧСС, SpО2, ЭКГ). Дозы препаратов титруются до получения необходимого фармакологического эффекта.

• кетамин (2мг/кг) или пропофол (2 мг/кг) • мидазолам (0,035—0,1 мг/кг) • фентанил 0,2—0,3 мг • пипекуроний (ардуан) 4—6 мг в/в или • атракурий (тракриум) 25—40 мг в/в • цис атракурий (нимбекс) 5—10 мг в/в Основой тактики в добеспеченочном периоде является рацио нальная инфузионная терапия, направленная на коррекцию гипо волемии, дисбаланса белкового состава крови, электролитных и ме таболических нарушений.

Требования к состоянию гемодинамики: нормотония, избегать повышения АД, ЧСС).

Мониторинг. Неинвазивно: ЭКГ, ЧСС, SpО2, АД через 5 минут, ЭЭГ, температура в прямой кишке, ротоглотке, на пальце.

Инвазивно: для получения необходимого объема информации после индукции и интубации трахеи выполняется пункция и кате теризация левой внутренней яремной артерии двух или трехпро светным катетером (линия ЦВД, линии для инфузии и забора проб венозной крови), правой внутренней яремной вены (катетер Сван Ганц). По показаниям может быть пунктирована и катетеризиро вана бедренная вена (измерение ЦВД в нижних отделах нижней полой вены, венозная магистраль).

Поддержание анестезии.

Добеспеченочный период. Нормовентиляция в режиме minimal flow (0,4—0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = 0,4—1,5 МАС); фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, пи пекуроний (ардуан) — 2—4 мг болюсно по показаниям. Параметры гемодинамики — АД нормотония, ЧСС до 80—90 уд/мин, ЦВД = 10—12 мм рт. ст., давление в ЛА — до 20 мм рт. ст., ДЗЛА — до 12—14 мм рт.ст. Инфузия — р р Рингера, глюкоза 5%, солевые р ры, свежезамороженная плазма по показаниям (в случае выраженного дефицита белка, низкого онкотического и осмотического давления).

Беспеченочный период. Нормовентиляция в режиме minimal flow (0,4—0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% =

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

0,4—1,5 МАС). Фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, ардуан — 1—2 мг болюсно по показаниям. Для обеспечения устой чивой гемодинамики в беспеченочном периоде необходимо проведе ние адекватного вено венозного обхода производительностью не менее 30,0—35,5 мл/кг/мин.

Для надежного проведения вено венозного обхода и профилак тики тромбоэмболических осложнений необходимо обеспечение адекватного уровня реологических качеств крови (АВС не менее 130—140 сек).

Параметры гемодинамики – АД нормотония, ЧСС до 80— 90 уд/мин. За 15—20 минут до снятия зажимов с нижней полой вены снизить скорость инфузии до минимума. Перед пуском кро вотока по венозным анастомозам и снятием зажимов с НПВ:

ЦВД= 5—6 мм рт. ст., давление в ЛА – до 15 мм рт. ст., ДЗЛА – до 5—8 мм рт. ст. Инфузия – р р Рингера, глюкоза 5%, солевые р ры, свежезамороженная плазма, бикарбонат натрия (по показаниям).

Темп инфузионной терапии в течение беспеченочного периода последовательно снижается с 9,4 до 1,2 мл/кг/час;

Кардиотоническая поддержка (по показаниям) – инфузия: до памин 2—10 мг/кг/мин, норадреналин – 2—20 нг/кг/мин, меза тон, адреналин («следовые» концентрации – по показаниям).

Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных на рушений. Реперфузия трансплантата должна быть проведена в ус ловиях нормализации электролитного (К+, Са++), метаболическо го, белкового состава крови;

Послебеспеченочный период.

Коррекция нарушений системной и легочной гемодинамики в ран нем послеоперационном периоде может потребовать (по показаниям) использования болюсных введений мезатона и длительной инфузии допамина (2—10 мкг/кг/мин), норадреналина (5—100 нг/кг/мин), а также других кардиотонических и сосудосуживающих препаратов (добутамин, допексамин, адреналин) и интенсивной инфузионной терапии. Для безопасного проведения острого периода реперфузии необходима коррекция нарушений содержания кальция, что требует болюсного введения хлористого кальция (по 3,0—5,0) в средней дозе 0,5—0,6 мл/кг. Нормовентиляция в режиме minimal flow (0,4— 0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = 0,4— 1,5 МАС).Фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, атракури ум или цисатракуриум болюсно по показаниям. Параметры гемоди намики – АД нормотония, ЧСС до 80—100 уд/мин, ЦВД= 8—10 мм рт. ст., давление в ЛА – до 25 мм рт. ст., ДЗЛА – до 15—18 мм рт. ст.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Инфузия – свежезамороженная плазма, р р Рингера, солевые растворы, бикарбонат натрия (по показаниям). Активная коррек ция метаболического ацидоза, электролитных нарушений. Актив ная коррекция глюкозы и лактата не проводится (если их плазмен ная концентрация не превышает, соответственно, 20 ммоль/л и 15—17 ммоль/л). Ранняя экстубация в операционной при полном отсутствии противопоказаний. Перевод в отделение реанимации:

на ИВЛ.

11. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Мещеряков А. В. и др. Анестезиоло гическое обеспечение родственной трансплантации печени. Анналы, 2002. РНЦХ РАМН, 2002, вып. 11, с. 37—47.

12. Вабищевич А. В., Толмачева Л. А., Кожевников В. А. Анестезиологиче ское обеспечение трансплантации печени. Анестезиология и реанима тология, 2002 г., № 5, с. 42—49.

13. Вабищевич А. В., Ушакова И. А. Изменения гемодинамики во время анестезии при ортотопической трансплантации печени у детей в возра сте 1—5 лет. Анестезиология и реаниматология, 2004, № 5, с. 37—42.

14. Готье С. В., Цирульникова О. М., Филин А. В., Вабищевич А. В. и др.

Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родст венного донора. Итоги: Результаты научных исследований по про граммной тематике. РНЦХ РАМН, 2005, вып. XI, с. 82—92.

15. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Гаврилов С. В. и др. Клинический опыт использования изофлурана, севофлурана и тотальной внутривенной анестезии при трансплантации внутренних органов. Анестезиология и реаниматология, 2006, № 5, с. 71—74.

16. Вабищевич А. В., Ушакова И. А. Гемодинамические нарушения при трансплантации печени и их коррекция. Анестезиология и реанимато логия, 2006, № 5, с. 74—80.

17. Вабищевич А. В. Анестезия в трансплантологии. В кн. «Рациональная фармакоанестезиология». М., Литтера, 2006, гл. 22, с. 607—651.

18. Вабищевич А. В. Анестезия при ортотопической трансплантации пече ни. В кн. «Трансплантация печени», М., МИАС, 2008.

19. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Толмачева Л. А. Опыт проведения по вторных операций у пациентов после трансплантации печени. В кн.