«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
Следствием консервации донорской печени, длительного периода ишемии трансплантата, венозного стаза крови в бассейнах нижней полой и воротной вен является усугубление системных нарушений кислотно основного и водно электролитного баланса крови, наибо лее резко проявляющееся в момент восстановления кровотока через трансплантат. Возможность развития резких, порой катастрофиче ских нарушений гемодинамики в острую фазу реперфузионного синдрома требует последовательной подготовки к пуску кровотока.
Сложность ситуации заключается в том, что прогрессирующая сис темная гиповолемия вследствие депонирования существенной части ОЦК в нижних отделах тела, не может и не должна адекватно вос полняться, поскольку снятие зажимов с нижней полой и воротной вен неизбежно приводит к избыточному венозному возврату. Резкая перегрузка правых отделов сердца и малого круга потенциально опасна отеком легких (Firestone L., Firestone S., 1999; Schwarz B. et al., 2001). Своевременно, но с большой осторожностью следует применять вазопрессорную и кардиотоническую поддержку. Ин траоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этап ных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга со стояния больного. Именно поэтому мы считаем обязательным использование максимально возможных методов инвазивного мони торинга состояния сердечно сосудистой системы (катетеризацию артериальной магистрали, легочной артерии, верхней полой вены).
Беспеченочный период, как правило, проходил в условиях сни жения системного АД на 12—30% (табл. 3). Подготовка к пуску кровотока через печень, снятию зажимов с магистральных вен и вторичной перестройке гемодинамики заключалась в постепенном снижении темпа инфузии вплоть до относительной гиповолемии.
В ряде случаев возникала необходимость подключения инфузии до памина (2—6 мкг/кг/мин) для поддержания должного уровня АД.
Момент снятия зажимов с нижней полой вены не сопровождается моментальной перегрузкой малого круга. Как правило, выражен
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...
ный подъем ЦВД (до 13—17 мм.рт. ст.), давления в легочной ар терии (до 35—50 мм рт. ст.) и АД сист. (до 150—180 мм рт. ст) возникает через 3,5—5 минут после пуска кровотока. Резкое повы шение давления вызывает немедленную реакцию анестезиолога, на правленную на снижение АД. Стремление к углублению анестезии, применение больших концентраций ингаляционного анестетика с целью разгрузить малый круг и снизить АД, может вызвать обрат ную гемодинамическую реакцию, после чего необходимо корриги ровать гипотензию у пациента. Очевидно, что успешно миновать период острой реперфузии непросто.Сравнительный анализ выраженности нарушений гемодинами ки при трансплантациях трупного органа и правой доли печени от живого родственного донора показал, что практически все измене ния системной и легочной гемодинамики были существенно более выражены у пациентов 1 группы. Очевидно, что цельный трупный трансплантат имеет большую массу (1258,5±326,71 г) по сравне нию с долей печени (578,2±121,61 г). Время холодовой консерва ции– 8,3±2,14 час в 1 группе и 2,8±1,44 час во 2 й – определяет существенно большие ишемические повреждения трупного органа.
Этим можно объяснить более выраженные нарушения гемодинами ки при реперфузии неопечени, связанные с массивным выбросом продуктов некробиолиза, попадающих в кровь, несмотря на хирур гическую отмывку трансплантата. Токсемия является основной причиной системной вазодилятации и гипотонии в послебеспече ночном периоде (Дементьева И. И. и соавт., 2002; Aggarval S., Kang Y. et al. 1987; Gadano A. et al., 1995). По нашим данным к моменту окончания беспеченочного периода (перед пуском крово тока) активность свободных радикалов кислорода (СРК) и анти оксидантных свойств (АОС) в артерии и вене не изменялись, а в крови из воротной вены активность СРК снизилась на 43% от контроля, при этом отмечена тенденция к повышению АОС, что свидетельствует о снижении способности крови к окислению. после пуска кровотока через трансплантат наблюдалось резкое подавле ние активности свободных радикалов кислорода в крови из ворот ной вены на 50% по сравнению с контролем и на 32% по сравнению со значениями предыдущего этапа. Показатели антиоксидантных свойств плазмы в крови, оттекающей от печени, оказались выше на 26% по сравнению с артериальной кровью. Это свидетельствует о том, что на фоне снижения окислительной способности крови и подавления аэробного метаболизма отмечался выброс патологиче ских антиоксидантов из трансплантата, перенесшего период кон
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...
сервации и ишемии. Выраженность данного проявления реперфу зионного синдрома определялась степенью исходных метаболиче ских нарушений в организме реципиента, клинически проявляясь в развитии сосудистой дистонии разной степени выраженности.Прямым следствием токсемии является паралитическая вазоди лятация и резкое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Поэтому весьма важной представляется информация о динамике ОПСС, отражающая состояние сосудис того тонуса на этапах операции. Показатели системного ОПСС, претерпевая в целом сходную динамику, оказалось в целом ниже в группе 1. После начала вено венозного обхода наблюдалось восста новление значений ОПСС до исходного уровня, однако после вклю чения трансплантата в кровоток и массивного выброса кислых про дуктов некробиолиза в системный кровоток уже в течение первых минут возникала резкая сосудистая дистония. Снижение ОПСС (на 58% в 1 й группе и на 45% во 2 й группе), сопровождающееся прогрессивным падением системного АД, потребовало лечения кар диотониками и симпатомиметиками у всех пациентов 1 й группы и у большинства больных 2 группы.
Введение больших доз симпатомиметиков болюсно и в виде по стоянной инфузии приводит к повышению основных показателей сократительной функции сердца (СВ, СИ, ИУРЛЖ и т. д.). При этом эффективная сердечная деятельность является необходимым условием эффективной «перекачки» большого количества венозной крови через малый круг кровообращения. Через 5—6 минут после пуска кровотока через трансплантат показатели СИ для больных 1 й и 2 й групп возрастали соответственно в 2,8 и 2,6 раза. При этом возрастала ЧСС (на 18 и 17%), увеличивался УО (на 42 и 45%). Эффективная стимуляция сердечной деятельности позволя ла избежать перегрузки малого круга и опасности возникновения отека легких, опасность возникновения которого весьма велика. Об этом свидетельствуют показатели давления в легочной артерии, возраставшие у некоторых пациентов сразу после пуска кровотока до 40—45 мм рт. ст. Период существенного повышения ЛАД про должался в среднем 15—18 (до 40) минут. К исходу 2 х часового периода после острой реперфузии уровень ЛАД был в пределах нормы у 70% пациентов обеих групп.
Существенное влияние на стабильность сердечной деятельности оказывали колебания электролитного состава плазмы, прежде все го концентрации ионов кальция и калия. Важность правильной и своевременной коррекции содержания кальция в плазме крови
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...
обусловлена несколькими причинами. Во первых, содержание каль ция является одним из важнейших факторов, определяющих кон трактильную способность сердца и эффективность его деятельно сти. Во вторых, кальций, являясь важнейшим фактором системы коагуляции крови, определяет эффективность свертывающего по тенциала крови. Гемодилюция, крово и плазмопотери обусловили необходимость активного введения хлористого кальция в виде бо люсов по 2,0—5,0 мл сразу после пуска кровотока для поддержания эффективности контрактильной функции сердца деятельности и стабилизации артериального давления, а также для нейтрализации цитрата натрия, в больших количествах поступающего в организм вместе с консервированной СЗП и эритроцитарной массой. Благо даря активной терапии гипокальциемии на заключительных этапах операции удавалось нормализовать и стабилизировать содержание кальция в плазме.Немаловажную роль в поддержании стабильной гемодинамики играет содержание внеклеточного калия, которое у большей части больных исходно было несколько ниже нормы. Клинически это проявлялось тахикардией (ЧСС 100 уд/мин). Интраоперацион ная кровопотеря, но в значительно большей степени активная плазмопотеря на протяжении всего периода операции делали необ ходимой активную терапию гипокалиемии на добеспеченочном и беспеченочном этапах операции. Для этого использовали болюсные введения панангина (5,0—10,0 мл), а также инфузию магниево ка лиевых растворов (КМА), а также 4% хлористого калия и 20% глю козы. Постоянный контроль электролитного состава артериальной и венозной крови позволял проводить прецизионную коррекцию гипокалиемии. При этом удавалось нормализовать концентрацию калия в плазме крови, даже при наличии активного диуреза. После момента реперфузии отмечалась тенденция к повышению концент рации калия в плазме. Это могло быть связано с появлением калия из эритроцитов, разрушенных при проведении вено венозного об хода, увеличением количества переливаемой ауто и донорской крови, вымыванием электролитов из зон с пониженной перфузией.
Однако достоверных изменений концентрации калия в плазме на постреперфузионных этапах не получено.
Таким образом, помимо хирургических особенностей прове дения трансплантации печени на интраоперационное состояние гемодинамики влияют и факторы динамического состояния гомео стаза – изменение концентрации электролитов, влияющих на час тоту сердечных сокращений, сердечный выброс, диурез (кальций,
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...
калий), кислотно основной баланс, концентрация белковой состав ляющей плазмы, альбумин, состояние свертывающей противо свертывающей системы, температурный дисбаланс. Следствием расстройства каждого из этих звеньев гомеостаза на этапах опе рации могут явиться нарушения системной и регионарной гемо динамики.ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е
1. При ортотопической трансплантации печени методом выбора является сбалансированная общая анестезия на основе изо флурана и севофлурана, используемых в режиме малого или минимального (low или minimal flow) потока ингаляционно го анестетика.2. Нарушения системной гемодинамики возникают на всех эта пах трансплантации печени и имеют различный генез для каждого периода операции. Нарушения гемодинамики при ОТП более выражены при трансплантации трупной печени, что обусловлено существенно большим временем консервации и объемом паренхимы органа по сравнению с долей печени от живого родственного донора.
3. Расстройства гемодинамики в до и беспеченочном периодах обусловлены, как правило, тяжелым исходным состоянием, хирургическими причинами и степенью адекватности вено венозного обхода. Причинами нарушений гемодинамики в раннем послебеспеченочном периоде являются избыточный венозный возврат, перегрузка малого круга кровообращения и реперфузионный синдром.
«