WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 22 ] --

Интраоперационый мониторинг В протокол стандартного мониторинга в РНЦХ РАМН включе ны пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены двухпросветным гемодиализным катетером (8—9 или 12Fr) для взрослых, а также катетеризация правой внутренней яремной вены катетером Swan Ganz, соответствующим возрасту и антропомет рическим размерам пациента. Наличие таких венозных магистра лей обеспечивает возможность быстрой и эффективной инфузии и восполнение практически любой кровопотери. Для проведения по стоянного мониторинга системного АД катетеризируется лучевая артерия. Инвазивный мониторинг с использованием артериального и легочного катетеров является стандартным, поскольку сущест венные изменения внутрисосудистого объема являются обычным явлением, а период реперфузии донорской печени сопровождается прогнозируемой гипотензией.

Регистрацию параметров гемодинамики неинвазивным методом (АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ в I—III отведениях) начинали сразу после перевода пациента в операционную. Использовали мониторы НР Viridia M3 (Германия) или Cardex (Россия).

После индукции анестезии и интубации в стерильных условиях операционной проводили пункцию и катетеризацию левой лучевой артерии, левой внутренней яремной вены (двух или трехпросвет ный катетер фирм Arrow, Hydrocat) и правой яремной вены по Сельдингеру в проведением интродьюсера и термодилюционного 4 просветного катетера Swan Ganz (фирмы «Arrow», «Baxter»

или «Edwards Lifesciences» (США) с малой постоянной времени.

Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД, ЧСС, ЦВД, ЛАД), осуществляли с помощью отечественного монитора МХ

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

непрерывно в режиме on line. Измерение параметров сердечного выброса (СВ), а также расчетных показатели СИ, ОПС, ЛАС, ИУРЛЖ, ИУРПЖ и т. д. выполняли на фиксированных этапах операции, используя метод термодилюции.

На 9 основных этапах анестезии оценивали электролитный со став артериальной и венозной крови, содержание глюкозы, лактата крови, показатели системы гемокоагуляции (АЧТВ), свободный гепарин (АВС), протромбиновый индекс (ПТИ), время свертыва ния по Ли Уайт, фибриноген и т. д.), уровень гемолиза. В пробах артериальной, венозной, портальной и оттекающей от печени крови определяли активность свободных радикалов кислорода (СКР) и антиоксидантные свойства (АОС) плазмы крови во время прове дения 18 родственных трансплантаций доли печени.

Полученные данные обработаны методом вариационной статис тики с помощью стандартных компьютерных программ (Microsoft Excel, BioStat, Supercalc 5) с расчетом (M±m) и достоверности по критерию Student.

Для всех врачей, участвующих в процессе подготовки и прове дении трансплантации, подобные больные в терминальной стадии цирроза печени представляют большую сложность, поскольку требу ют активной терапии с момента поступления в стационар. Особого внимания заслуживают пациенты, поступающие в клинику для про ведения экстренной трансплантации трупной печени. Эти больные, состоящие в листе ожидания, в большинстве случаев находятся дома, и поэтому любая операция у них должна рассматриваться как экс тренная, проводимая у пациента особой тяжести (ASA IVE VE).

Наш опыт показывает, что длительное пребывание вне стационара уже обследованных больных, ожидающих трансплантацию, в боль шинстве случаев приводит к дальнейшему прогрессированию забо левания и существенному ухудшению состояния.

Само по себе состояние терминальной стадии печеночной недостаточности в исходе цирротического поражения печени подразумевает большое количество патофизиологических причин системных нарушений гемодинамики. К ним относятся наличие выраженных сосудистых нарушений, прежде всего вследствие пор тальной гипертензии, варикозного расширения и эрозий сосудов пищевода, желудка, кишечника. Прямым следствием этих измене

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

ний являются частые кровотечения из сосудов различных отделов желудочно кишечного тракта, анемия, хронический дефицит фак торов свертывающей системы крови. Поражение печени и сниже ние белково синтетической, витамино продуцирующей функций печени усугубляют нарушения в системе гемокоагуляции, усугубля ют лейкопению, тромбоцитопению.

Тяжелый цирроз печени весьма часто сопровождается выражен ным холестазом, ферментенемией, что также негативно отражается на состоянии гемодинамики. Для подобных больных характерен гиперкинетический профиль гемодинамики со значительно увели ченными показателями артериального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, при существенном снижении общего периферического сопротивления (Barash P. et al., 1996;

Шерлок Д., Дули Дж., 2000). Однако в терминальной стадии пече ночной недостаточности у этих пациентов нередко развивается сосудистая дистония, гипотензия. В числе причин – прогрессиру ющая гипопротеинемия, анемия. В терминальной стадии пораже ния печени на фоне прекращения дезинтоксикационной функции печени, быстрого нарастания крайне высоких показателей билиру бина (1500 ммоль/л и более) и печеночных трансаминаз развивает ся энцефалопатия.

Исходя из перечисленных сложностей исходного состояния, дополнительной функцией анестезиолога является активное учас тие в предоперационной подготовке больного для эффективного проведения инфузионно трансфузионной терапии с целью коррек ции белкового, клеточного дефицита, нарушений вводно электро литного и кислотно основного гомеостаза.



Накопленный в течение 17 лет опыт трансплантаций трупной печени и доли печени от родственного донора позволил отработать методические приемы успешного проведения анестезиологического обеспечения подобных операций. Основным методом анестезии, хорошо зарекомендовавшим себя во время трансплантаций печени, оказалась сбалансированная общая анестезия на основе ингаляци онных анестетиков изофлурана и севофлурана. После стандартной премедикации, включающей антигистаминные (димедрол, супрас тин), седативные (диазепам, мидазолам) препараты, Н2 блокаторы (фамотидин, гистодил) и глюкокортикоид целестон, больной переводится в операционную. Выбор основного гипнотического препарата для индукции определяется состоянием гемодинамики, прежде всего показателями АД и ЧСС. При выраженной гиперки нетической реакции препаратом выбора является пропофол, при

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

низких показателях АД (АД сист. 110 мм рт. ст.) выбор остается за кетамином. Компонентами анестезии являются опиоид фента нил, атарактик мидазолам, недеполяризующие мышечные релак санты – атракурий, цис атракурий или пипекуроний. Базисная анестезия включает использование изофлурана или севофлурана в режимах низкого или минимального потока (low или minimal flow). Этот метод, обеспечивая глубокую, надежную и адекватную многочасовую анестезию, позволил существенно снизить количест во опиоидных анестетиков и мышечных релаксантов, тем самым, уменьшая фармакологическую нагрузку на неопечень, способствуя её быстрой реабилитации и восстановлению дееспособного функ ционального состояния.

Основной задачей данной работы являлось выявление причин интраоперационных нарушений гемодинамики. Проведенный нами анализ показал, что основными причинами предоперационных нарушений являются тяжелое исходное состояние, комплекс пато физиологических расстройств, сопровождающих терминальное поражение печени,— нарушения коагуляционного статуса, анемия, гиперспленизм, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, массивные кровотечения на фоне наруше ний кроветворной функции печени. Отягощающими предопераци онными факторами являются наличие гепато ренального, гепато пульмонального синдромов — нарушения функции почек, отеки, асцит, выпоты в плевральную полость и т. д., а также расстройства вводно электролитного, кислотно основного балансов, энцефало патия, т. е. системное полиорганное поражение организма.

После начала операции основной задачей анестезиолога являет ся коррекция исходных патофизиологических нарушений, а также профилактика и лечение гемодинамических нарушений хирургиче ского генеза — при возможном возникновении кровотечений, при удалении большого количества асцита из брюшной полости, вслед ствие постоянных потерь с непрерывно продуцирующейся асцити ческой жидкостью, объем которой может достигать нескольких литров. Операции ОТП сопровождаются многолитровыми потеря ми жидкостей с перспирацией, испарением, диурезом и т. д. В усло виях исходных нарушений содержания белка, кислотно основного и вводно электролитного дисбаланса особое значение должно быть уделено корригирующей инфузионно трансфузионной терапии, направленной на лечение ацидоза, электролитных расстройств, коррекции анемии, гипокоагуляции, восполнение кровопотери.

В связи с этим доля белково содержащих препаратов, прежде всего

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

свежезамороженной плазмы, по нашему мнению, должна состав лять не менее 40—45% от всего объема переливаемых жидкостей (Вабищевич А. В., 2004; Вабищевич А. В., Ушакова И. А., 2006).

Увеличение доли безбелковых препаратов (р р Рингера, солевые растворы, препараты крахмала) чревато усугублением гипопротеи немии, гипоонкотическими отеками тканей, снижением коагуляци онного потенциала и т. п. (Bontempo F. A. et al., 1984; Gozzetti G. et al., 1995; Wilkes N. J., 2001). По нашим данным средняя объемная скорость инфузионно трансфузионной терапии на добеспеченоч ном этапе составила 10,4±2,34 мл/кг/час, за этот период вводили до 60% всего объема инфузии.

В ходе многочасовой операции ортотопической трансплантации печени неоднократно возникают периоды внезапного и продол жительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. Это связано с необходимостью выделения и мобилизации печени, которая может быть плотно «запаяна» в тканях в связи с ранее перенесенными операциями или воспали тельными процессами в околопеченочном пространстве. Именно этап выделения печени наиболее опасен в плане возникновения вне запных и обильных кровотечений. Объемы кровопотери на добес печеночном этапе во многом зависят от наличия последствий ранее проведенных операций и составляют от 300 мл до 5,5—6 л.

Весьма сложным является проведение беспеченочного этапа, во время которого на нижнюю полую вену накладываются зажимы, и кровоток по нижней полой вене останавливается на 120—150 ми нут. Проведение этого периода у взрослых иногда практически невозможно без подключения аппарата вено венозного экстракор порального шунтирования, для проведения которого необходимо снижение коагуляционного потенциала путем введения гепарина.

Для эффективного функционирования байпаса и профилактики тромбообразования на внутрисосудистых канюлях необходимо снижение показателя активированного времени свертывания до 130—150 секунд. Вено венозный обход способствует генерализо ванному охлаждению организма на 3—5° С и требует соответству ющей коррекции температуры тела больного. Стабильность показа телей системной гемодинамики во время беспеченочного периода во многом определяется эффективной производительностью аппарата «Biopamp». В группе 1 аппаратный венозный возврат составлял в среднем 2314,6±245,4 мл/мин. В группе 2 этот показатель оказал ся сопоставимым по величине и составил 2225,1±313,64 мл/мин.

Следует отметить, что у большинства пациентов производитель

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...



Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Учебно-методическое обеспечение для подготовки магистров по программам высшего профессионального образования направления подготовки Нанотехнология с профилем подготовки Нанобиотехнологии Д.А. Долгих УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДЛЯ МАГИСТРОВ ПО ДИСЦИПЛИНЕ БЕЛКОВАЯ ИНЖЕНЕРИЯ УДК 577 ББК 28.0 Д 64 Д 64 Долгих, Д.А. Белковая инженерия [текст]: учебно-методический комплекс для магистров по дисциплине / Д.А. Долгих. – М., 2010. – 139 с. ISBN Охраняется законом РФ об авторском и смежном правах....»

«РАБОЧАЯ ПРОГРАММА Предмет: ГЕОГРАФИЯ Класс – 8 уровень: базовый Всего часов на изучение программы: 70 ч. Количество часов в неделю: 2 Учебник: География России: учебник для 8-9 кл. общеобразовательных учреждений / под ред. Алексеева А.И.: в 2 кн., кн. 1 Природа и население. М.: Дрофа, 2008. Класс – 9 уровень: базовый Всего часов на изучение программы: 68 ч. Количество часов в неделю: 2 Учебник: География России: учебник для 8-9 кл. общеобразовательных учреждений / под ред. Алексеева А.И.: в 2...»

«17 ЗАКОН БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАКОН БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ОБ ОБЛАСТНОМ БЮДЖЕТЕ НА 2011 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2012 И 2013 ГОДОВ ПРИНЯТ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМОЙ 24 НОЯБРЯ 2011 ГОДА С т а т ь я 1. Внести в Закон Брянской области от 6 декабря 2010 года № 105 С Об областном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов (в редакции законов Брянской области от 28 апреля 2011 года № 31 З, от 30 июня 2011 года № 53 З, от 7 октября 2011 года № 93 З, от 11 октября 2011 года...»

«Тоска смертельна в зареве небес. Курок зари взведен над головою. ГОЛУБОЙ Мой ОГОНЬ, до вечной темноты не оставляй меня, что станет делать лес цветы и поле с утренней росою, что станется с душой, когда ты отгоришь? Blue Light. Selected Poems Sofiya Yuzefpolskaya-Tsilosani 2012 Blue Light. Selected Poems Sofiya Yuzefpolskaya-Tsilosani EDITOR: Nugzar Tsilosani-Yuzefpolsky BOOK LAYOUT: Sapho Tarkashvili COVER: Churlenis Sonata of Stars © Sofiya Yuzefpolskaya-Tsilosani, 2012 LTD Favorite Print,...»

«www.e-puzzle.ru В этой иллюстрированной энциклопедии собраны идеи и практические советы великого учителя, которые помогут вам узнать, что такое здоровье, и на практике использовать эти знания, помогут сохранить физическое и душевное здоровье, понять, почему болеете вы сами, ваши родные и близкие. Эта книга о любви – чистейшей и самой целебной энергии из всех существующих и о прощении – единственной освобождающей силе во Вселенной и средстве обретения свободы. Для широкого круга читателей. Лууле...»

«ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.................................13 РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ГЛАВА 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРОВЕДЕНИЯ ЧЕМПИОНАТА....................19 Статья 1. Цели проведения Чемпионата.........................................19 Статья 2. Задачи проведения Чемпионата........................................19 ГЛАВА 2. ПРАВА НА ЧЕМПИОНАТ...........»

«Совет по торговле и развитию Комиссия по инвестициям, предпринимательству и развитию Межправительственная рабочая группа экспертов по международным стандартам учета и отчетности Тридцатая сессия Женева, 68 ноября 2013 года Доклад Межправительственной рабочей группы экспертов по международным стандартам учета и отчетности о работе ее тридцатой сессии, проходившей во Дворце Наций в Женеве 68 ноября 2013 года Содержание Стр. Согласованные выводы I. 3 Основы качественной корпоративной отчетности:...»

«ВРЕМЕНА ГОДА А.В.Ладыгин Ю.Б.Артюхин Библиотека Новой книги • ПРИРОДНЫЕ СОКРОВИЩА КАМЧАТКИ • ККРОНОЦКИЙЙ К r O N O TS K I Y РОНОЦКИ ЗАПОВЕДНИК ВРЕМЕНА ГОДА SEASONS R E S E RV E ЗАПОВЕДНИК ВРЕМЕНА ГОДА А.В.Ладыгин Ю.Б.Артюхин А.Ladygin Y. Artukhin А.В.Ладыгин Ю.Б.Артюхин Петропавловск-Камчатский Холдинговая компания “Новая книга“ 2007 [ ] 1 142 134 га – общая площадь заповедника 135 000 га – площадь морской акватории 243 км – протяженность морской границы 35 водопадов 8 действующих вулканов С...»

«Условия распространения данного доклада Данный специальный доклад может распространяться при соблюдении двух главных условий: - нельзя изменять текст настоящего документа каким бы то ни было образом; - доклад нельзя продавать в качестве самостоятельного товара. Вы можете включать данный документ в качестве бонуса к своим коммерческим предложениям, использовать в качестве подарка за подписку на Ваши рассылки, в качестве бонуса для Ваших клиентов, которые ранее покупали Ваши товары и услуги и...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.