WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 21 ] --

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клиниче ской трансплантологии. Это обусловлено тяжестью исходного состо яния реципиентов, многоэтапностью, объемом и травматичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстра корпорального кровообращения, постоянно изменяющимися во время операции условиями гомеостаза (Ерамишанцев А. К. и соавт., 1991; Готье С. В., 1996; Константинов Б. А. и соавт., 1997;

Starlz T. E., 1986; Barash P. G., 1999).

Для многих больных в терминальной стадии печеночной недо статочности трансплантация печени является единственным шан сом на спасение жизни. Однако имеющийся во всем мире дефицит донорских органов в нашей стране усугубляется несовершенством законодательства, запрещением детского донорства, поэтому един ственным путем для большинства пациентов с терминальным пора

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

жением печени является трансплантация доли печени. Потенци альная возможность разделения донорской печени на две доли поз воляет выполнить трансплантацию части печени от живого родст венного донора (Цирульникова О. М., 1994; Семенков А. В., 2003;

Шумаков В. И., 2006; Kang Y. G., Gelman S., 1987).

Поэтому в последние годы в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН именно это направление программы трансплантации печени стало приоритетным (Кон стантинов Б. А., Готье С. В., 1998; Готье С. В., 1999; Готье С. В. и соавт., 2004).

В настоящее время, накопленный за последние десятилетия хи рургический опыт трансплантации печени за рубежом достаточно детально изучен, проанализирован и обобщен в многочисленных статьях и монографиях (Константинов Б. А., 2002; Готье С. В., Ци рульникова О. М., 2004, Шумаков В. И., 2006; Williams J. W.,1990;

Madderey W. C., Schiff E. R., Sorell M. F., 2001). Это позволило четко определить хирургические показания и противопоказания к выполнению трансплантаций, оценить причины неудач и усо вершенствовать хирургическую технику, разработать отдельные специальные мероприятия по поддержанию жизнеспособности трансплантированной печени (Шумаков В. И. и соавт., 1991;

Филин А. В., 1999; Цирульникова О. М., 2004). Вместе с тем, в связи с практическим отсутствием отечественного опыта, многочисленные вопросы, связанные с разнообразными и многофакторными аспекта ми анестезиологического обеспечения трансплантации печени до последнего времени так и не стали предметом самостоятельного изучения, и нашли отражение лишь в немногочисленных журнальных сообщениях и главах монографий (Бунятян А. А., Трекова Н. А, Мещеряков А. В., 1993; Прокофьев А. А., 1999; Вабищевич А. В., Кожевников В. А. и соавт., 2002; Вабищевич А. В., 2004).

К настоящему времени в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им.

академика Б. В. Петровского РАМН выполнено более двухсот трансплантаций печени. При проведении 28 операций были ис пользованы трупные донорские органы, остальным реципиентам трансплантированы доли печени от живых родственных доноров.

Успешный исход трансплантации печени во многом определяет ся адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и ме таболическим мониторингом и качеством технического оснащения.

При проведении анестезиологического обеспечения ортотопиче ской трансплантации печени важнейшим является правильный выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

бы обеспечить надежную антиноцицептивную и нейровегетативную защиту организма, адекватную коррекцию возникающих нарушений гемодинамики, метаболического и электролитного гомеостаза при возникновении сложного комплекса патофизиологических измене ний, происходящих в организме на этапах операции. Поскольку трансплантация печени выполняется у больных в терминальной ста дии печеночной недостаточности, то имеющиеся гемодинамические, электролитные, гемокоагуляционные и метаболические изменения необходимо активно корригировать непосредственно как до начала анестезии, так и на протяжении всего хирургического вмешательства (Шумаков В. И., 1991; 2006; Carton E. G., 1994; Barash P. (ed.) et al., 1996). В ходе многочасовой операции ортотопической транспланта ции печени неоднократно возникают периоды внезапного и продол жительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. При этом проведение беспеченочного периода, когда зажимы накладываются на 120 130 минут, весьма опасно, а иногда и практически невозможно без подключения аппарата вено венозного экстракорпорального шунтирования (Бекетов Д. М., 1991;

Лаптий А. В., 1999; Локшин Л. С. и соавт., 2000; Estrin J. A. et al., 1989; Nyckowski P. et al., 1997). Кроме того, в ходе операции весьма велика вероятность возникновения внезапного массивного кровоте чения. Существенные гемодинамические и метаболические наруше ния, имеющие место во время операции, возникают как результат исходных дисфункций печени, сложных хирургических манипуля ций, длительного беспеченочного периода и консервации донорской печени (Готье С. В. и соавт., 2001, Дементьева И. И., 2002; Acosta F., Sabate A., 1996; Gelman S., 1999). Интраоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этапных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга состояния больного.

Опыт проведения ортотопической трансплантации печени, накопленный в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН, позволяет сделать оптимистические выво ды о возможности успешного проведения операций и анестезий у самого тяжелого контингента больных в терминальной стадии печеночной недостаточности. Однако необходимость перспективного расширения показаний к трансплантации печени у маленьких (0,5— 2 года) детей и взрослых старшей возрастной категории ( 60 лет) выдвигает особые требования к анестезиологическому обеспечению подобных операций и требует углубленного анализа всех возможных предпосылок и причин нарушений гемодинамики во время транс

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...



плантации печени, а также поиск и разработку эффективных мето дов их профилактики и коррекции.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь

Настоящая работа включает периоперационные исследования 75 взрослых пациентов, у которых были проведены ортотопические трансплантации печени, выполненные в связи с терминальным пора жением печени и инкурабельностью основного заболевания. Проведен подробный анализ историй болезни и протоколов анестезии 15 боль ных с трансплантацией трупной печени и 60 пациентов, которым была трансплантирована доля печени от живого родственного донора.

Операции и анестезии проводились сотрудниками ГУ РНЦХ им.

Б. В. Петровского РАМН (директор – академик РАМН Б. А. Кон стантинов) на базе отделов трансплантации органов (руководитель – член корреспондент РАМН С. В. Готье) и анестезиологии (руководи тель – академик РАМН А. А. Бунятян) в течение 1995—2006 гг.

Для анализа состояния больных, особенностей течения операции и анестезии, а также для оценки эффективности разработанных подхо дов по усовершенствованию анестезиологической помощи выборки сравнивали две группы пациентов – с трансплантаций целой печени от трупного донора (группа I) и доли печени от живого родственного донора (группа 2). Группы оказались практически идентичными по основным возрастным, антропометрическим исходным показателям (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика оперированных пациентов.

Группы донора

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Основной причиной, приведшей больных на операционный стол, явилась терминальная стадия цирроза в исходе различных за болеваний печени, основными из которых являлись первичный би лиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и болезнь Вильсона Коновалова (табл. 2).

Таблица 2. Нозологические формы, приведшие к ЦП.

№ группы П ри м е ча н и я: * — альвеококкоз печени (n = 1), ** — синдром Бадда Киари (n = 3), гепатоцеллюлярная карцинома (n = 2), криптогенный ЦП (n = 2), болезнь Кароли (n = 1), вторичный билиарный ЦП (n = 1).

Исходное состояние подавляющего большинства поступающих на операцию больных оценивалось как тяжелое или крайне тя желое. Большинство больных были в ясном сознании и могли адек ватно оценивать обстановку. Однако 5 пациентов находились в состоянии прогрессирующей утраты сознания в связи с развитием токсической печеночной энцефалопатии (1 в первой группе, 4 – во второй). При этом контакт с ними был затруднен или невозможен, речь и поведенческие реакции были неадекватны. 3 больных 2 й группы были оперированы в экстренном порядке по жизнен ным показаниям сразу после перевода из отделения реанимации, куда они поступали в связи с развитием печеночной комы.

Длительность анестезий при трупных трансплантациях соста вила 13,1±4,66 (10,2—16) час, при родственной трансплантации — 15,6±2,93 (11—27) час, средняя продолжительность операций

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

составила соответственно 11,6±5,62 час (группа I) и 13,4±2,81 час (группа II).

Основными методами анестезии при анестезиологическом обес печении ОТП являлись:

А) общая сбалансированная анестезия на основе НЛА (фента нил, дроперидол, закись азота) (n=8), использовавшаяся преимущественно при трансплантации трупных органов (Прокофьев А. А., Мещеряков А. В., 1998; Barash P. et al(ed.).

1996; Kang Y. G., 1996);

Б) общая сбалансированная анестезия с использованием инга ляционного анестетика изофлурана или севофлурана (n = 63): индукция — мидазолам (0,05±0,01 мг/кг), кетамин (1,35±0,44 мг/кг) или пропофол (1,9±0,33 мг/кг), а также фентанил (2,85±0,52 мкг/кг); миорелаксация: пипекуроний (ардуан) (85,7±12,63 мкг/кг) или тракриум (атракуриум) (0,55±0,12 мг/кг).

Через 30—35 минут после индукции и интубации трахеи, про ведя достаточно эффективную денитрогенацию организма на вы соком потоке газонаркотической смеси (6—7 л/мин) смесью кисло рода и закиси азота (1:1), переходили к вентиляции по низкопоточ ной системе (0,5 л/мин, O2 : N2O = 1 : 1) и начинали ингаляцию (0,8—2,0 об%; 0,7—1,6 МАК) изофлурана или севофлурана (Ваби щевич А. В. и соавт., 2000; 2002; Hsu K.Y. et al., 1997).

ИВЛ в режиме minimal flow (минимального потока) проводи ли газонаркотической смесью (кислород/закись азота: 1/1 + изо флуран или севофлуран) с помощью наркозных аппаратов SA 2 и Primus фирмы Drger (Германия). Суммарный поток свежих газов в режимах minimal flow составил 0,5 л/мин: 0,25 л/мин О и 0,25 л/мин N2O. На травматичных этапах операции дополни тельно к ингаляционному анестетику использовали болюсные введения 0,05—0,1 мг фентанила. По ходу операции средняя потребность в фентаниле составила 1,4±0,60 мкг/кг/ч, в пипеку ронии бромиде 0,03±0,010 мг/кг/ч. У всех оперированных, как доноров, так и реципиентов, оценивали расход препаратов, осо бенности выхода из анестезии, возможность быстрой экстубации, продолжительность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Основные интраоперационные исследования гемодинамики, метаболических электролитных и коагуляционных показателей проводили на 9 этапах – перед лапаротомией (1), при выделении печени (2), перед канюляцией бедренных и подмышечных сосудов (3), в начале и конце беспеченочного периода (4,5), после восста новления кровотока через трансплантат (6), через 1 и 2 часа после начала послебеспеченочного периода (7,8) и в конце операции при ушивании раны (9).



Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«Клаус Мюллер-Шиллинг, зоопарк Ганновера, 2002 г. I. Систематика отряда рода Madoqua Отряд: Artiodactyla (парнокопытные) Семейство: Bovidae Род: Madoqua (Дикдик) 1-й подрод: Madoqua, Ogilby 1837 Вид: Madoqua saltina, Blainville 1816 (cеверо-восток Судана, север и восток Эфиопии, Сомали) Природоохранный статус: низкая степень риска Madoqua piacentinii, Drake-Brockman 1911 (юго-восточное побережье Сомали) Природоохранный статус: уязвимый 2-й подрод: Rhynchotragus, Neumann 1905 Вид: Madoqua...»

«Веселый и беззаботный нрав неразлучника обязательно сделают его всеобщим любимцем. Однако плохие условия содержания могут испортить характер птицы, сделав ее угрюмой, недоверчивой и раздражительной, иногда даже агрессивной. Чтобы исправить положение, надо проявить терпение и изучить всю доступную литературу по данному вопросу, а также проявить к неразлучникам максимум любви и заботы. Они...»

«КРАСНОЕ КОЛЕСО КРАСНОЕ КОЛЕСО повествованье в отмеренных сроках повествованье в отмеренных сроках УЗЕЛ III УЗЕЛ IIIемнадцатого Март С Март Семнадцатого книга 3 книга 3 МОСКВА 2007 МОСКВА 2008 ББК 84Р7-4 С60 Издательство выражает благодарность Банку ВТБ за поддержку в издании Собрания сочинений редактор-составитель Наталия Солженицына дизайн, макет Валерий Калныньш © А. И. Солженицын, 2008 © Н. Д. Солженицына, составление, 2008 ISBN 978-5-9691-0335-1 ISBN 978-5-9691-0032-9 (общий) © Время, 2008...»

«Директор школы - 2012 (из опыта работы директоров общеобразовательных учреждений Белгородской области, участников Всероссийского конкурса Директор школы -2012) Выпуск №3 Белгород 2011г. ББК 74.204 Д 47 Ответственный за выпуск: Тимофеев С.П. Составители: Сердюкова Н.С., Бовкунова О.В., Хорошилова И.Л., Посохина Е.В. Директор школы-2012: материалы участников Всероссийского конкурса Директор школы – 2012 (Белгород, БелИПКППС) – Белгород: изд-во БелПИКППС, 2012г. 164 с. В сборнике представлен опыт...»

«07:00 Пари ценою в жизнь (Bet Your Life) США, боевик, 2004 В Лас-Вегасе Сонни заключил пари с людьми, которые хотят его убить, поставив на то, что сможет остаться в живых в течение суток. Так началась гонка на перегонки со смертью по просторам Америки. В ролях: Шон Кэрриган (Сонни Бриггз), Корина Ван Рик Де Гроот (Кармен Роулингс), Билли Зейн (Джозеф), Рич Льюис (Чак), Аманда Тош (Алекс) и другие. Режиссер: Луис Морно 09:00 К2: Предельная высота (K2) Великобритания/Япония, приключенческая...»

«Подводные волки Валерий Рощин 2 Книга Валерий Рощин. Подводные волки скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Валерий Рощин. Подводные волки скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Валерий Георгиевич Рощин Подводные волки 4 Книга Валерий Рощин. Подводные волки скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Пролог 5 Книга Валерий Рощин. Подводные волки скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Баренцево...»

«Часть первая возможностивыБора Конфликт мировоззрений.......................................... 19 гл аваПерва я Мир 0.0................................................................................................ 21 Мир 1.0.......................................................................»

«Планеты в солнечных возвращениях Пер. с англ. О. Матвеевой. М.: Издательство ЦАИ, 1996 ISBN 0-917086-96-1 (англ.) ISBN 5-86721-079-0(русск.) Книга Марии Шеа, вышедшая в США в 1992 году и выдержавшая еще ряд повторных изданий, основана на опыте автора по интерпретации сотен карт солнечных возвращений в астрологической консультационной практике. В своей книге, посвященной теме солнечных возвращений, Мария Шеа концентрируется на полном описании возможностей. Она охватывает как позитивные так и...»

«ИЗДАНО ПРИ СОДЕЙСТВИИ Корпоративное управление и работа совета директоров в российских компаниях РУКОВОДСТВО ДЛЯ ДИРЕКТОРА Под редакцией А.А. Филатова и К.А. Кравченко Москва 2008 УДК 65.012.4 ББК 65.291.2 К68 Под редакцией: А. А. Филатова и К. А. Кравченко Координатор проекта Е. В. Абрамова Корпоративное управление и работа совета директоров в российских К68 компаниях / Под ред. А. А. Филатова и К. А. Кравченко. — М.: Альпина Бизнес Букс, 2008. — 345 с. ISBN 978-5-9614-0854-6 Сборник статей...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.