WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 19 ] --

Эффективность эндоскопического лечения холедохолитиаза в стандартных случаях хорошо изучена и составляет по данным разных авторов от 82 до 95% (Балалыкин А. С., 1996; Брискин Б. С. и соавт., 1997; 1988; Shaw M.J. et al., 1990; Costamagna G., 2000). Однако суще ствуют ситуации, когда удаление конкрементов после ЭПСТ оказыва ется сложным. Это обусловлено крупными размерами конкрементов и невозможностью их удаления из желчного протока после ЭПСТ, расположением камня выше рубцовой стриктуры холедоха, наличием стенозов дистального отдела холедоха, а также расположением сосоч ка вблизи или в полости парапапиллярного дивертикула, создающего сложности при выполнении ЭПСТ и ограничивающего протяжен ность рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В этих условиях удаление даже небольших по размеру конкрементов может представлять существенные трудности, а вы полнение папиллосфинктеротомии имеет высокий риск осложнений.

Частота подобных ситуаций в различных исследованиях колеблется от 5% (Chung S.A. et al., 1992; Slivka A. et al, 1992) до 15% (Staritz М.

et al., 1983; Binmoeller K. et al.,1993). В подобных случаях многие специалисты отказываются от эндоскопической санации желчного протока, полагая, что единственно возможным методом разрешения холедохолитиаза у этих пациентов является хирургическое вмеша тельство. Тем не менее, проведенное нами исследование показало, что и в этих сложных случаях у большинства больных холедохолитиаз может быть разрешен транспапиллярными методами.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь

В период с 1996 по 2008 гг. в отделении эндоскопической хирур гии попытки эндоскопического лечения были предприняты в 253 сложных случаях холедохолитиаза (рис. 1).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 1. Крупный камень Рис. 2. Парапапиллярный Рис. 3. Холедохолитиаз.

дистального отдела дивертикул. (Фатеров Стриктура дистального Больные были в возрасте от 28 до 90 лет; мужчин — 74, женщин — 179. Из общего числа пациентов 165 (65,2%) были ранее опериро ваны на желчных путях. У 39 (15,4%) до поступления в клинику было выполнено наружное желчеотведение. В 107 (42,3%) случаях холедохолитиаз был осложнен механической желтухой.

Сложности при удалении конкрементов в 108 (42,7%) случаях были обусловлены большими размерами камней (табл. 1), в 122 (48,2%) – расположением большого дуоденального сосочка по краю парапа пиллярного дивертикула (рис. 2), в 11 (4,4%) – стенозом дистально го отдела холедоха, и в 12 (4,7%) случаях расположением камня выше рубцовой стриктуры общего желчного протока (рис. 3).

Таблица 1. Причины сложностей удаления конкрементов Стеноз дистального отдела холедоха 11 (4,4%) Ретроградная холангиография была выполнена 238 (94,1%) больным, у 15 (5,9%) пациентов с парапапиллярными дивертику

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

лами контрастировать желчные протоки не удалось. Транспапил лярные вмешательства у больных с парапапиллярными дивертику лами принято считать очень рискованными и трудновыполнимыми, что приводит к отказу от попыток проведения холлангиографии и папиллотомии у этих больных. Сложность манипуляций на БСДК зависит от расположения сосочка относительно дивертикула, а успех манипуляции во многом определяется опытом врача эндоскописта.

Наибольшие сложности имеют место при расположении БСДК по краю дивертикула или внутри него (рис. 4). В этом случае успех канюляции сосочка зависит от возможности «вывести» его устье в удобное положение напротив дистального конца дуоденоскопа, причем с ростом опыта увеличивается число успешных канюляций.

В некоторых случаях более удобно использовать для канюляции со сочка стандартный папиллотом, натягивая струну которого, можно менять положение дистального конца катетера, а также сместить сосочек из полости дивертикула в просвет кишки. В последнее вре мя для канюляции холедоха мы используем новые двухпросветные инструменты (катетеры, папиллотомы), которые позволяют мани пулировать одновременно инструментом и струной, тем самым, увеличивая число эффективных вмешательств. Кроме того, про ведение струны в холедох избавляет от сложностей повторной ка тетеризации и обеспечивает свободное введение по направителю других инструментов: папиллотомов, корзинок, назобилиарных дренажей. Применение новых приемов канюляции позволило повысить эффективность контрастирования желчных протоков у пациентов с парапапиллярными дивертикулами до 87,7%.

При расположении сосочка в полости дивертикула холедох проходит не в интрамуральной части двенадцатиперстной кишки, а забрюшинно, поэтому рассечение устья холедоха у этих боль ных имеет повышенный риск повреждения стенки кишки (Berg man J., Huibregtse K., 1995, Soehendra N. et al., 1998). Это застав ляет большинство специалистов отказываться от ЭПСТ у этой категории пациентов. Наш опыт показал, что соблюдение ряда тех нических приемов и тактических рекомендаций делает ЭПСТ у больных с дивертикулами достаточно безопасным вмешательством.

В подобной ситуации папиллосфинктеротомия должна выполнять ся с особой тщательностью и аккуратностью и проводиться наибо лее опытным специалистом. Следует стремиться вывести сосочек из полости дивертикула в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 5). Целесообразно выполнять вмешательство парциально (в 2—3 этапа) с интервалами в 3—4 дня, в течение которых успева

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 4. Катетеризация БСДК. Рис. 5. Парапапиллярный Парапапиллярный дивертикул. дивертикул. ЭПСТ.

ет произойти достаточная адгезия рассеченных тканей, что умень шает риск осложнений. Следует использовать папиллотомы с короткой струной, что позволяет избежать быстрого неконтроли руемого рассечения.

Наконец, при расположении БСДК глубоко в полости дивертику ла, особенно у нижнего его края, оправдан отказ от его рассечения в связи с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки.

В нашем исследовании эндоскопическая папиллосфинктерото мия после контрастирования была выполнена 193 (81,1%) боль ным, в 10 (4,2%) случаях парапапиллярых дивертикулов от выпол нения ЭПСТ отказались из за высокого риска перфорации кишки.

С целью профилактики блока устья холедоха конкрементом при от казе от ЭПСТ, а также для санации желчных путей и ликвидации желтухи после выполнения папиллотомии у 36(15,1%) больных ис пользовали назобилиарное дренирование, позволившее быстро ку пировать желтуху и холангит и подготовить пациентов к плановым эндоскопическим и хирургическим операциям (рис. 6).

У больных с механической желтухой папиллотомия имеет высо кий риск развития кровотечения, связанный с коагулопатией.

В этих случаях для разрешения желтухи и предотвращения потерь желчи первым этапом может быть выполнено транспапиллярное дренирование с использованием полимерного стента (рис. 7).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 6 а. Назобилиарные дренажи. Рис. 6 б. Проведение назобилиарного Применение современных двухпросветных инструментов поз воляет выполнить стентирование без проведения эндоскопической папиллотомии. Стентирование выполняли следующим образом:

после первичной канюляции геапатикохоледоха по катетеру в желч ный проток устанавливали атравматичную струну. По струне вводили полый проводник, который препятствовал боковому смещению стента на струне. По полому проводнику через канал эндоскопа с помощью толкателя вводили эндопротез (рис. 8).

Целесообразно использовать стенты среднего диаметра (7–8 Fr) поскольку в этом случае создаются условия для нормального оттока панкреатического содержимого, и не возникает блока устья вирсун гова протока. С помощью данной техники стентирование выполне но у 35 (14,7%) пациентов с холедохолитиазом.

Рис. 7. Различные модели

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

После снижения желтухи у больных с установленными стентами вторым этапом проводилась ЭПСТ. В этих случаях папиллотомия может быть выполнена по ранее установленному дренажу, который играет роль направителя при рассечении устья желчного протока (рис. 9). Папиллотомия по стенту проводится с использованием игольчатого (торцевого) папиллотома (рис. 10).

После ЭПСТ у 77 (33,8%) пациентов с парапапиллярными ди вертикулами камни были удалены стандартными экстракторами, в качестве которых использовались корзинки Дормиа (рис. 11).

В остальных 151 (66,2%) случаях для санации холедоха были предприняты попытки механической литотрипсии (МЛТ). МЛТ является наиболее простым, дешевым и одновременно достаточно эффективным методом разрушения конкрементов. Механический ли тотриптор представляет собой усиленную петлю Дормиа (рис. 12).

Дистальный конец литотриптора имеет проволочную корзинку большего или меньшего размера для захвата камня, соединенную с Рис. 9. Выполнение ЭПСТ по ранее установленному стенту.

Рис. 11. Корзинки Дормиа для удаления конкрементов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

тракционной струной. Для введения корзинки в холедох использу ется тефлоновая оболочка, которая после захвата камня меняется на спиральную металлическую для дробления конкремента. Для затягивания петли используются специальные рукоятки различ ных конструкций, в которых фиксируется тракционная струна.

Дробление конкрементов осуществляется с помощью рукоятки после захвата камня в корзинку (рис. 13).

Всего ретроградная внутрипротоковая литотрипсия выполня лась у 151 больного с конкрементами гепатикохоледоха, не удален ными обычным путем. Для оценки эффективности данного вмеша тельства мы посчитали целесообразным рассмотреть 2 группы па циентов. Первую группу составили 108 больных с нормальной ана томией парапапиллярной зоны, не имевших сужений желчного про тока. Эти пациенты имели конкременты больших размеров – 15— 35 мм. Во вторую группу вошли 43 пациента с парапапиллярными дивертикулами (n = 20) и стенозами гепатикохоледоха (n = 23).

Эти пациенты имели конкременты меньшего размера – 9—20 мм и литотрипсия у них в подавляющем большинстве случаев была необ ходима по причине анатомических изменений. Из 151 вмешатель ства успешными были 142 (94,0%) (рис. 14).

Литотрипсия была выполнена у 100 (66,2%) пациентов первой группы и у 41 (27,8%) пациента второй группы. У 8 пациентов с крупными конкрементами холедоха и у 1 пациентки с относи Рис. 13. Механическая литотрипсия. Рис. 14. Результат механической Конкремент захвачен в корзинку литотрипсии. В просвете протока

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

тельной стриктурой гепатикохоледоха камни разрушить не удалось (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ретроградной внутрипротоковой Таким образом, эффективность МЛТ в целом составила 94,0%, и при этом в разных группах пациентов несколько различалась. Так, у пациентов 1 группы эффективность вмешательства составила 92,6%, тогда как результативность литотрипсии во 2 группе паци ентов оказалась равна 97,7%.

Более высокая результативность внутрипротокового разруше ния конкрементов у пациентов 2 группы объясняется меньшим раз меров камней, подвергавшихся фрагментации. Проведенное нами ранее экспериментальное исследование показало, что усилие, необ ходимое для разрушения камня, зависит от размера конкремента и его химического состава. Чем больше камень, тем большее усилие требуется для его фрагментации. Анализ эффективности ли тотрипсии в отношении конкрементов разного размера позволил клинически подтвердить экспериментальное исследование, хотя статистически эти результаты различаются недостоверно (зна чение точного критерия Фишера равно 0,19; р 0,05). Возможно, различие станет достоверным при большем числе наблюдений.



Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 57 |
 


Похожие работы:

«Н. К. Верещагин, А. Шень НАЧАЛА ТЕОРИИ МНОЖЕСТВ Издание четвёртое, дополненное Москва Издательство МЦНМО, 2012 УДК 510.22 ББК 22.12 В31 Верещагин Н. К., Шень А. В31 Лекции по математической логике и теории алгоритмов. Часть 1. Начала теории множеств. — 4-е изд., доп. — М.: МЦНМО, 2012. — 112 c. ISBN 978-5-4439-0012-4 Книга написана по материалам лекций и семинаров, проводившихся авторами для студентов младших курсов мехмата МГУ. В ней рассказывается об основных понятиях наивной теории множеств...»

«Литературное чтение Пояснительная записка Рабочая программа по предмету Литературное чтение 2 класс создана на основе: Рабочая программа составлена на основе следующих нормативных документов и методических рекомендаций: • Закон Российской Федерации Об образовании. • Федеральный государственный стандарт начального общего образования • Федеральный перечень учебников, рекомендованных (допущенных) Министерством образования и науки Российской Федерации к использованию в образовательном процессе в...»

«Annotation Тень поражения нависла над бессмертным родом вампиров Голубой крови, которым отщепенцы из клана Серебряной крови объявили Великую войну. Ценой предательства демон Левиафан, брат Князя тьмы Люцифера, выпущен на свободу. В жестокой схватке он побеждает могущественного вампира Тедди Неумирающего, деда вампира-полукровки Шайлер ван Ален, и бессмертный вампир покидает этот мир навсегда. Но перед уходом он успевает предсказать Шайлер, кто станет гибелью, а кто спасением для всего племени...»

«Памяти Питера де Виссера, моего друга и брата по вере. Этой книги не было бы без его помощи и поддержки. Если вы хотите увидеть памятник ему, загляните в книжный шкаф любого из его коллег. Об авторе У Уолтера Мартина четыре ученые степени. Докторскую степень в области сравнительного религиоведения он получил в Калифорнийском университете. Автор более десятка книг и шести брошюр, он известен всем как знаток Библии — ведущий популярной радиопрограммы, которую слушают все Соединенные Штаты. Он...»

«Составила программу: Холодова Юлия Валерьевна, учитель русского языка и литературы Москва, 2014 Пояснительная записка Настоящая программа по литературе для 6 класса создана на основе федерального компонента государственного стандарта основного общего образования и программы общеобразовательных учреждений Литература под редакцией В.Я. Коровиной. Программа детализирует и раскрывает содержание стандарта, определяет общую стратегию обучения, воспитания и развития учащихся средствами учебного...»

«СОДЕРЖАНИЕ Вступление • Часть ПЕРВАЯ. Вечный мир • o Глава 1. Шаг o Глава 2. Подход o Глава 3. Материализм o Глава 4. Развитие o Глава 5. Перенаселение o Глава 6. Новая доктрина o Глава 7. Технология o Глава 8. Гарантии системы o Глава 9. Тупик o Глава 10. Свобода o Глава 11. Эталон o Глава 12. Абсолютная свобода o Глава 13. Корни o Глава 14. Умирание o Глава 15. За гранью Пол Тело Электроника o Глава 16. Степень опасности o Глава 17. Зверь o Глава 18. Чужая цель o Глава 19. Виртуальность o...»

«Амиантов А.С., Зайцев А.Н., Одинцов В.И., Петров В.Г. “Вариации магнитного поля Земли” база цифровых данных магнитных обсерваторий России за период 1984-2000 гг. на CD-ROM (гранты РФФИ 98-07-90278, 01-05-78080) Москва, 2001 Содержание Предисловие. CD-ROM как способ распространения баз данных и элемент электронных библиотек. Часть 1. Вариации магнитного поля Земли как информационная основа исследований окружающего космического пространства. Вводные замечания. 1.1. Типы вариаций магнитного поля...»

«Вам скажут в Анчурии, что глава этой утлой республики, президент Мирафлорес, погиб от своей собственной руки в прибрежном городишке Коралио; что именно сюда он убежал, спасаясь от невзгод революции, и...»

«Счастливая беременность. Успешные роды. Настольная книга будущей мамы Ирина Солеева 2 Книга Ирина Солеева. Счастливая беременность. Успешные роды. Настольная книга будущей мамы скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Ирина Солеева. Счастливая беременность. Успешные роды. Настольная книга будущей мамы скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Ирина Александровна Солеева Счастливая беременность. Успешные роды. Настольная книга будущей мамы 4...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.