WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 57 |

«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»

-- [ Страница 17 ] --

У 1 больного был диагностирован рак желудка, стадия Т3N1. При эндосонографии наблюдалось утолщение стенки антрального отдела желудка с нарушением дифференцировки всех слоев на протяжении 5 см без выхода поражения за пределы органа, в малом сальнике визу ализировались лимфоузлы до 3 мм в диаметре. Во время операции были выявлены хронический индуративный панкреатит и сопутст вующее ему утолщение стенки желудка, по видимому, реактивного характера. Еще у 1 больного эндоскопическая картина наиболее со ответствовала тотальному инфильтративному раку желудка. При ЭУС определялась утолщенная до 1,2 см стенка желудка с утолщени ем всех слоев, но более всего был утолщен мышечный слой (5 мм), при этом дифференцировка всех пяти слоев стенки прослеживалась четко. Лимфоузлов обнаружено не было. Такая картина не позволила нам подтвердить злокачественный характер процесса, было высказа но предположение о болезни Менетрие. Во время операции был диагностирован рак со скиррозным характером роста, в лимфоузлах метастазы опухоли не обнаружены.

Остальные 11 пациентов не оперированы, по данным эндосоногра фического исследования, завершающего диагностический поиск, был подтвержден доброкачественный характер заболевания. Таким обра зом, диагностическая точность ЭУС в этой подгруппе составила 87,5%.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Необходимо отметить, что с накоплением опыта количество ошибок при эндосонографии имеет тенденцию к сокращению. Для сравнения результатов диагностической точности больные с подо зрением на злокачественное поражение пищевода и желудка были разделены на две группы: I (период освоения методики) – 2005— 2006 гг. (23 пациента), II – 2007—2008 гг. (28 пациентов). Точ ность эндосонографии, как мы указывали выше, контролировалась гистологическими исследованиями операционного материала или образцов, полученных при эндоскопической биопсии. При морфо логическом исследовании злокачественный характер поражения был подтвержден у 20 больных I группы и у 15 пациентов II группы (у 1 из них диагноз был установлен после повторной биопсии, взятой из области наиболее выраженных изменений, определенных при эндоУЗИ). У остальных больных изменения слизистой бы ли доброкачественными. В первой группе были оперированы 19, во второй – 20 пациентов. В I группе правильный эндосоногра фический диагноз был установлен у 16 (69,6%) из 23 больных и у 12 (63%) из 19 оперированных. Во II группе правильный диагноз при эндосонографии был поставлен у 27 (96,4%) из 28 больных и у 18 (90%) из 20 оперированных.

При эндосонографии определялся слой стенки органа, в котором локализовалась опухоль и из которого она предположительно происходила, эхогенность, гомогенность ее структуры, границы и анатомо топографические особенности расположения образова ния. У 34 (75,6%) из 45 пациентов при эндосонографии были диагностированы 37 истинных подслизистых образований (18 — в стенке пищевода, 16 — в стенке желудка и 3 — в двенадцатиперст ной кишке). Опухоли локализовались в различных слоях стенки ор гана: 17 — в мышечном слое, 14 — в подслизистом, 3 — на границе подслизистого слоя и мышечной пластинки и 3 — в мышечной пла стинке слизистой оболочки. При этом у двух пациентов, которые имели по два образования в пищеводе, последние имели различную эхогенную структуру и располагались в разных слоях стенки пище вода. Доброкачественные подслизистые образования чаще всего имели четкие ровные контуры и разную эхогенную структуру (ги поэхогенную, гиперэхогенную или анэхогенную) и были идентич ны по своим характеристикам мышечной (22 больных), жировой (2), соединительной тканям (3) или жидкостным образовани

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ям (2). Ультразвуковые признаки, позволяющие предположить доброкачественную или злокачественную структуру опухоли были описаны Chak A. и соавт., 1997 г.; Yasuda K. и соавт., 1989 г. [16, 17].

На этом основании было высказано предположение, что по своему строению эти опухоли наиболее вероятно являются лейомиомами (22), липомами (2), фибромами (3), кистами (2) (рис. 11, 12).

Смешанную неоднородную структуру – включения гипоэхоген ных однородных участков с четкими контурами в гиперэхогенном подслизистом слое имела аберрантная поджелудочная железа (6 па циентов) (рис. 13).

Подозрение на злокачественную природу опухоли возникало при размерах более 3,5 см, неоднородной структуре, нечетких кон турах образования (у 2 больных) (рис. 14).

У 10 (22,2%) из 45 пациентов при эндосонографии были диа гностированы экстрагастральные новообразования или экстраор Рис. 11. Лейомиома пищевода. TU – Рис. 12. Липома двенадцатиперстной опухоль, 4 – мышечный слой пищевода. кишки. TU – опухоль.

Рис. 13. Аберрантная поджелудочная Рис. 14. GIST желудка. TU – опухоль.

железа в стенке желудка. TU – опухоль (аберрантная поджелудочная железа), 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки, 3 – подслизистый слой, 4 – мышечная оболочка.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ганные сдавления: по 1 наблюдению — абсцесс забрюшинного про странства, опухоль забрюшинного пространства, опухоль левой доли печени, лейомиома (исходящая из брюшной полости), по 2 наблюде ния увеличенные лимфоузлы, прилежание паренхиматозного орга на (селезенка), образования, органная принадлежность которых не была определена. У оставшегося 1 (2,2%) пациента при эндосоногра фии наличие новообразования не подтвердилось.



Из 45 были оперированы 18 пациентов. Подслизистое образова ние послужило показанием к операции у 14 больных. Из них у 4 при ЭУС были установлены экстрагастральные образования (у 2 – образования забрюшинного пространства, у 1 – опухоль левой до ли печени, у 1 – лейомиома, расположенная в брюшной полости).

У оставшихся 10 пациентов – истинные подслизистые образования (4 – лейомиома, 1 – фиброма, 1 – липома, 1 – GIST, 1 – лейомиосар кома, 2 – аберрантная поджелудочная железа). Показаниями к опе рации служили образования размером от 1,52 см до 15 см (средний диаметр образований был 6,3 см). У одного из вышеперечисленных пациентов образования располагались в пищеводе и в желудке. При ЭУС одно из образований локализовалось в подслизистом слое желудка и по ультразвуковой характеристике соответствовало со единительной ткани, а другое в мышечном слое пищевода. Первое было удалено эндоскопически с помощью полипэктомической петли и при гистологическом исследовании удаленной опухоли была выяв лена фиброма, локализующаяся в подслизистом слое. Второе образо вание подлежит динамическому наблюдению вследствие небольших размеров и более глубокому залеганию в стенке органа. 4 из 18 паци ентов были оперированы по другим показаниям. 1 пациент, у которо го подслизистое образование при эндоУЗИ не было обнаружено, опе рирован в связи с холециститом. Во время операции также никакого новообразования выявлено не было. У 1 больного с опухолью правой доли печени была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, лимфаденэктомия. Оперативное вмешательство на желудке не пред принималось, так как при эндосонографии было выявлено, что обра зование, исходящее из мышечного слоя стенки желудка, отличается по эхоструктуре от опухоли печени и не связано с ним. У 2 больных с раком желудка и подслизистым образованием пищевода оператив ное вмешательство также ограничивалось субтотальной резекцией желудка. Таким образом, у этих больных была изменена тактика хи рургического лечения в сторону уменьшения объема вмешательства.

Из 14 пациентов, оперированных по поводу подслизистых ново образований, совпадение эндосонографического и гистологическо

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

го диагноза и по локализации опухоли, и по предполагаемой мор фологической структуре было у 12 человек (85,7%). Неправильно были диагностированы опухоли у двух больных.

В одном случае при эндоУЗИ было выявлено гипоэхогенное образование, растущее извне, размером 3,52,5 см с ровными кон турами и четкой гиперэхогенной капсулой. Толщина стенки желуд ка в области образования составила 0,2 см. Во время операции было выполнено ультразвуковое исследование линейным датчиком с частотой 9 МГц, при котором была диагностирована субсерозно расположенная подвижная опухоль диаметром 4 см на короткой ножке длиной 0,5 см и диаметром до 1 см, исходящей из мышечно го слоя стенки желудка. При гистологическом исследовании была определена причудливая лейомиома желудка.

Второе наблюдение касается гастроинтестинальной стромаль ной опухоли (рис. 15). В этом случае еще до эндоУЗИ были выпол нены позитронно эмиссионная томография, трансабдоминальное УЗИ и КТ. По данным этих исследований определялось объемное образование левой половины брюшной полости размерами 11,08,311,0 см, в стенках желудка — умеренное накопление препарата ФДГ 18F (фтордезоксиглюкоза). При пункционной би опсии, выполненной под трансабдоминальным ультразвуковым контролем, и последующих гистологическом и гистохимическом ис следованиях в опухолевых клетках выявлена экспрессия вименти на, c kit (CD117), фокальная экспрессия CD34, гладкомышечного Рис. 15. Эндоскопическая картина GIST желудка.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

миозина, слабо выраженная экспрессия миогенина. В опухолевых клетках не определялась экспрессия гладкомышечного актина, дес мина, протеина S 100. Индекс пролиферации Ki67 был равен при близительно 30% опухолевых клеток. Был установлен диагноз зло качественной гастроинтестинальной стромальной опухоли (GISТ), вероятнее всего исходящей из стенки желудка. Задачей эндосонографии в этом случае было более точное установление ис точника происхождения опухоли.

При ЭУС определялось многоузловое подслизистое образование (из за крупных размеров вывести его полностью не представля лось возможным), которое локализовалось как в подслизистом, так и в мышечном слое стенки желудка. Образование прилежало к во ротам селезенки и к поджелудочной железе, но связь образования с данными органами и сосудами не прослеживалась (рис. 16, 17).

Во время операции позади желудка определялась мягкотканая опухоль размерами 15 см, а в своде пальпировалось образование ди аметром около 5 см, в связи с чем было принято решение выполнить гастрэктомию с удалением опухоли, спленэктомию. По данным ги стологического исследования операционного материала опухоль располагалась в забрюшинном пространстве в области ворот селе зенки в тесной связи со стенкой желудка, но не исходила из нее, при этом прорастания стенки желудка обнаружено не было, хотя при эндоскопическом исследовании в опухолевых узлах в субкардиаль ном отделе и своде желудка определялись глубокие изъязвления.

Рис. 16. GIST желудка (одна из долей Рис. 17. GIST желудка (тот же локализуется в подслизистом слое пациент). TU – опухоль; 1 – отражение желудка). TU – опухоль; 2 – мышечная эхосигнала от слизистой; 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки; пластинка слизистой оболочки;

3 – подслизистый слой; 4 – мышечная 3 – подслизистый слой.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Опухоль имела строение гастроинтестинальной стромальной опу холи (индекс пролиферации 30%). Считая заключение гистологи ческого исследования операционного материала окончательным, мы относим это наблюдение к своим ошибкам, однако при ретроспек тивном анализе эндоскопической и эндосонографической картины, по нашему мнению, все таки четко прослеживается связь части об разования с подслизистым и мышечным слоями стенки желудка.

Остальные 30 пациентов находятся под динамическим наблюде нием.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е



Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 57 |
 

Похожие работы:

«2. Властелин колец. Две крепости Братство распалось, но Кольцо Всевластья должно быть уничтожено. Фродо и Сэм вынуждены доверить свои жизни Голлуму, который взялся провести их к вратам Мордора. Громадная Армия Сарумана приближается: члены братства и их союзники готовы принять бой. Битва за Средиземье продолжается. 3. Властелин колец. Возвращение короля Последняя часть трилогии о Кольце Всевластия и о героях, взявших на себя бремя спасения Средиземья. Повелитель сил Тьмы Саурон направляет свои...»

«Леонид Липманович Анцелиович Неизвестный Мессершмитт Война и мы. Авиаконструкторы – Леонид Липманович Анцелиович Неизвестный Мессершмитт От автора Когда авиаконструктор пишет об авиаконструкторе, то читатель получает возможность более глубоко представить себе этот особый мир поиска, творчества и постройки рукотворных летающих машин, которые по воле их создателя еще и выполняют заданные им функции. Вилли Мессершмитт был не только создателем очень совершенных фашистских истребителей, которые...»

«СПЕЦИАЛЬНЫЙ ДОКЛАД Соблюдение прав женщин в единстве с правами и основными свободами Архангельск 2013 год 2 Доклад подготовлен в соответствии с пунктом 2 статьи 29 областного закона от 15 июля 1997 года № 34-10-ОЗ Об уполномоченном по правам человека в Архангельской области, предусматривающим подготовку специальных докладов по отдельным вопросам соблюдения прав и свобод граждан в Архангельской области, а также с учетом рекомендаций Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы...»

«Аннотация Это самый полный, доступный и вместе с тем краткий самоучитель работы на компьютере. Автор этой книги, признанный специалист по обучению компьютерной грамотности, создал действительно удобную книгу для самостоятельного обучения. Проработка этого самоучителя — залог вашей компьютерной грамотности. Вы узнаете самое главное о выборе конфигурации ПК, его комплектующих, работе на нем, о самых распространенных прикладных программах и многое другое. У вас появится системный подход к решению...»

«Тип песни В Астахова О. А., Бёме И. Р. Песня зяблика (Fringilla coelebs L.): структура и развитие (исследовательские работы) УДК 598.81/84:1475;591.152 ++ +++ Астахова О. А., Бёме И. Р. Песня зяблика (Fringilla coelebs L.): структура и развитие (исследовательские работы) + Книга представляет сборник научно-исследовательских статей по видовой песни зяблика (Fringilla coelebs L.) и раскрывает основную структуру, типологическую организацию и эволюционное преобразование песенного паттерна во...»

«Кормчая книга Геннадий Прашкевич 2 Книга Геннадий Прашкевич. Кормчая книга скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Геннадий Прашкевич. Кормчая книга скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Геннадий Прашкевич КОРМЧАЯ КНИГА 4 Книга Геннадий Прашкевич. Кормчая книга скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 5 Книга Геннадий Прашкевич. Кормчая книга скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Часть II...»

«ПЕРЕВОД С САНСКРИТА И КОММЕНТАРИИ В. И. КАЛЬЯНОВА ill НАУЧНО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЛАДОМИР Ответственный редактор академик М. Н. Боголюбов Оформление.. Истомин © В. И. Кальянов, 1996. © В. В. Истомин. Оформление, 1996. © Научно-издательский центр ISBN 5-86218-259-4 Ладомир, 1996 Репродуцирование (воспроизведение) данного издания любым способом без договора с издательством запрещается Светлой памяти брата моего Павла Ивановича Кальянова. погибшего в суровые дни героической обороны Ленинграда,...»

«Owner’s Manual Included Accessories • Owner’s Manual (this book) • AC Power Adaptor *1 Appendix • Online Member Product Registration *2 • Music rest *1: May not be included depending on your particular locale. Check with your Yamaha dealer. *2: The PRODUCT ID on the sheet will be needed when you fill out the User Registration form. Remove the transparent protective film that was applied to the display prior to shipment from the factory. • Руководство пользователя (настоящее руководство) •...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.