«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
Большинство пациентов имели длительный анамнез ишемиче ской болезни сердца, 64% пациентов перенесли инфаркт миокарда, причем 22% – менее, чем за 6 месяцев до операции. 91% пациентов страдали гипертонической болезнью, у 46% пациентов отмечали признаки хронической сердечной недостаточности, соответствую щие классу III—IV по Нью Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). По данным трансторакального эхокардиографического исследования 32% пациентов имели ФИ ЛЖ менее 40%.
Для того чтобы выяснить, проявляется ли защитный антиишеми ческий эффект севофлурана и изофлурана при кардиохирургиче ских операциях, выполненных на работающем сердце или в условиях
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
полного пережатии аорты, все больные в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на 2 группы. I группа (n = 75) – операции реваскуляризации миокарда выполненные на работающем сердце, II группа (n=92) – операции реваскуляризации миокарда, выполненные в условиях искусственного кровообращения.Таблица 1. Группы пациентов, принявших участие Методика фармакологического операции без ИК операции с ИК прекондиционирования миокарда (группа I, (группа II, Севофлуран 15 минут Изофлуран постоянно Пропофол (контрольная) Для решения вопроса, обладают ли севофлуран и изофлуран эф фектом фармакологического прекондиционирования при реваску ляризации миокарда на работающем сердце и, если да, то какой препарат в этом отношении более эффективен, из больных I груп пы были сформированы подгруппа 1.1 и подгруппа 1.2.
В подгруппе 1.1 для прекондиционирования миокарда применял ся севофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8—1,3 МАК и продолжалась до момен та пережатия отдельных коронарных артерий. В подгруппе 1.2 с этой же целью по аналогичной схеме использовался изофлуран.
Кроме того, для решения вопроса – зависит ли антиишемический эффект используемых нами галогеносодержащих анестетиков от ме тодики их применения при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце,— в I группе была выделена подгруппа 1.3, у па циентов которой подача севофлурана в концентрации 0,8—1,3 МАК проводилась не в течение всей операции (как в подгруппе 1.1),
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
а только в течение 15 минут перед пережатием отдельных коронар ных артерий.Подгруппа 1.4 служила контрольной, у пациентов которой при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце, галогенсодержащие анестетики не применялись, а проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.
Для выяснения вопроса – проявляется ли защитный антиише мический эффект севофлурана и изофлурана при кардиохирурги ческих операциях, выполненных в условиях искусственного крово обращения и полного пережатия аорты,— среди больных II группы были также сформированы подгруппы.
Подгруппа 2.1. В данной группе пациентов для прекондициони рования миокарда применялся севофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8–1,3 МАК и продолжалась до окончания операции.
Подгруппа 2.2 – у этих больных для прекондиционирования миокарда применялся изофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8–1,3 МАК и продолжалась до окончания операции.
Для решения вопроса – зависит ли антиишемический эффект севофлурана от методики его применения при операциях реваску ляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и полного пережатия аорты,— во II группе была выделены подгруппа 2.3, и 2.4. У пациентов подгруппы 2.3 подача севофлурана в концен трации 0,8 1,3 МАК проводилась не в течение всей операции (как в подгруппе 2.1), а только в течение 15 минут перед пережатием аорты. А у больных подгруппы 2.4 севофлуран применялся только для индукции в анестезию, длительность его применения составля ла 15 минут, после чего ингаляция севофлурана прекращалась и далее проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола. Методика проведения вводной анестезии севофлура ном описана ниже.
Подгруппа 2.5 служила контрольной, у пациентов которой при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным крово обращением галогенсодержащие анестетики не применялись, а про водилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.
Пациенты исследуемых подгрупп были сопоставимы по демо графическим показателям, исходному состоянию, частоте сопут ствующих заболеваний и объему оперативного вмешательства (количество дистальных анастомозов, длительность ИК и ишемии миокарда).
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
Анестезиологическое обеспечение операций Все пациенты получали стандартную премедикацию: феназепам 1,0 мг, фамотидин 20 мг per os на ночь накануне операции и утром перед операцией; а также диазепам 0,15 мг/кг, промедол 0,3 мг/кг и хлорпирамина гидрохлорид 20 мг внутримышечно за 30 минут до операции.Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбаланси рованной анестезии по принятой в РНЦХ им. академика Б. В. Пет ровского РАМН методике. После поступления в операционную всем пациентам проводилась катетеризация периферической вены и начи налась инфузия раствора гидроксиэтилкрахмала (HAES 10%) либо кристалоидных растворов (Плазмалит, раствор Рингера) со скоро стью 8—10 мл/кгч.
Введение в анестезию осуществлялось болюсным введением мидазолама (0,05—0,15 мг/кг), пропофола (0,7—1,5 мг/кг), фен танила (5—7 мкг/кг). В качестве миорелаксанта у всех пациентов применялся пипекурония бромид (0,1 мг/кг).
В подгруппе 2.4, для введения в анестезию применялся севофлу ран в концентрации 4—6 об.% в потоке свежего газа 6—8 л/мин через лицевую маску в течение 2—3 минут. После достижения гип нотического эффекта вводились фентанил и пипекурония бромид.
В контрольной группе поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола (2—5 мг/кгч), фентанила (3—5мкг/кгч) через шприцевые насосы BBraun perfusor compact, а в целевых груп пах – дополнительной ингаляцией севофлурана или изофлурана в концентрации 0,8—1,3 МАК с поправкой на возраст. Необходимо отметить, что в контрольных группах, где проводилась внутривен ная анестезия пропофолом, а ингаляционные анестетики не приме нялись, средние дозы пропофола были закономерно выше, чем в группах исследования, где дополнительным анестетиками были се вофлуран и изофлуран. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурония бромида. На травма тичные этапы дробно добавляли фентанил по 0,2—0,3 мг.
Мониторинг гемодинамики проводили с помощью отечествен ной мониторной системы МХ 04. Проводилась постоянная запись ЭКГ в стандартных, усиленных и грудных отведениях. После кате теризации яремной вены проводилось постоянное измерение ЦВД.
Производили катетеризацию легочной артерии катетером Свана Ганца с последующим измерением давления в легочной артерии и сердечного выброса термодилюционным методом. У некоторых па
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
циентов для определения параметров центральной гемодинамики применяли монитор «PICCO Plus», для чего в бедренную артерию вводили оригинальный катетер с датчиком давления и термисто ром, измерения сердечного выброса проводились методом транс пульмональной термодилюции.В группе II, где операции выполнялись на остановленном сердце, искусственное кровообращение осуществляли по методике, приня той в РНЦХ РАМН. ИК проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5 л/мин/м, АДср 60—80 мм. рт. ст. в условиях нормотермии либо умеренной гипотермии (32—34 С°).
Для защиты миокарда от аноксического повреждения применяли фармакохолодовую кардиоплегию препаратом «Консол» (Россия).
Искусственное кровообращение проводили в условиях умеренной гемодилюции при уровне гематокрита 26–31% Методика проведения исследования Для оценки кардиопротективных свойств изофлурана и севоф лурана у оперированных пациентов, мы отобрали следующие кли нические и лабораторные показатели.
Лабораторные показатели включали измерение уровня кардиоспе цифических ферментов в периоперационном периоде: тропонина Т, тропонина I, миоглобина, креатинфосфокиназы (КФК) (с определе нием MB фракции). Забор проб крови в стерильные вакуумные контейнеры производился на следующих этапах: P1 – исход (в опе рационной после постановки центрального венозного катетера), P2 – через 6 часов, P3 – через 16 часов после основного этапа операции.
Клинические данные включали:
• частоту периоперационной ишемии и инфаркта миокарда.
• потребность в инотропной поддержке в периоперационном пе • частоту возникновения нарушений ритма сердца.
• потребность в дефибрилляции для восстановления ритма серд ца после снятия зажима с аорты при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения.
• потребность в использовании внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК) в периоперационном периоде.
• частота экстренного подключения ИК по причине нестабиль ности гемодинамики.
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
• длительность ИВЛ в послеоперационном периоде • время, проведенное пациентом в отделении интенсивной тера Для оценки сократительной функции миокарда измеряли сер дечный индекс.Статистическую обработку материала исследования осуществ ляли на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2002, Primer of Biostatistics 4.03. Вычисляли среднюю ариф метическую величину (М) для данного ряда чисел, величину сред него квадратического отклонения ( ). Вычисляли критерии Стью дента (t) и Манна Уитни, для качественных признаков – критерий 2. Отклонения считали достоверными при p 0,05, когда вероят ность различий была больше 95%. При изложении материала дан ной работы в тексте и в таблицах приведены данные средних ариф метических величин и стандартного отклонения (М± ).
П О Л У Ч Е Н Н Ы Е Р Е З УЛ ЬТ АТ Ы И И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е
Эффект фармакологического прекондиционирования миокарда галогенсодержащими анестетиками во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце Изучение эффекта ФПМ у пациентов, которым проводились операции на работающем сердце, представляло особый интерес.Это связано с тем, что, с одной стороны, при этих операциях для защиты миокарда от ишемии использовать кардиоплегию невозможно, а с другой – необходимость пережатия той или иной коронарной артерии для выполнения сосудистого анасто моза создает острую тепловую ишемию на фоне работающего миокарда, что требует применения мер повышающих толерант ность миокарда к ишемии. Такая ситуация является оптимальной для изучения противоишемической защиты, создаваемой с по мощью ФПМ.
Для изучения эффекта ФПМ в этих условиях из пациентов группы 1 мы отобрали 4 равнозначные подгруппы пациентов (см.
табл. 1, с. 75). В двух подгруппах прекондиционирование миокарда проводили севофлураном (подгруппа 1.1) и изофлураном (подгруп па 1.2) в течение всей анестезии, в подгруппе 1.3 использовали севофлуран, но только в течение 15 ти минут перед ишемией. В кон
«