«Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова СОДЕРЖАНИЕ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО ...»
В ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН ресинхронизи рующая терапия была использована у больных ДКМП с асинхро нией сердечной деятельности. Для этой цели были использованы различные пути доставки электростимулирующих систем к каме рам сердца. У 6 (35,3 %) больных был использован эпикардиаль ный тип фиксации электродов 3 х камерного ЭКС, как дополнение метода хирургического лечения ДКМП (протезирование митраль
РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...
ного клапана + имплантация экстракардиального сетчатого карка са), предложенного в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.Эта методика имплантации ЭКС, предложенная в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, обладает рядом преимуществ, таких как точность позиционирования электродов путем прямого определения сегментов с наиболее низкими порогами стимуляции, надежность их фиксации и стимуляции, а также отсутствие специ фических осложнений, характерных для эндоваскулярной установ ки электродов.
У 17 (64,7 %) больных была использована эндовазальная уста новка электродов, один из которых проводился в одну из вен левого желудочка через коронарный синус по общепринятой методике.
В ходе проведенного в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН пилотного исследования была отмечена определенная тен денция к тому, что ресинхронизирующая терапия позитивно от ражается на геометрии и функции сердца, качестве жизни и функ циональном состоянии больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. Однако в силу недостаточного количества клиниче ского материала, полученные данные не достигли стадии статисти ческой достоверности.
В этой связи представляется весьма актуальным проведение второй фазы данного исследования, которая бы позволила собрать необходимую доказательную базу, позволяющую сделать оконча тельные выводы об эффективности этого метода лечения.
11. Kerwin WF, Botvinick EH, O’Connell JW, et al. Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to correct interventricular dyssynchrony. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35(5):
1221—1227.
12. Le Rest C, Couturier O, Turzo A, et al. Use of left ventricular pacing in heart fail ure: evaluation by gated blood pool imaging. J Nucl Cardiol 1999;6: 651—656.
13. Saxon LA, Kerwin WF, Cahalan MK, et al. Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ventricular function and activation/con traction sequence in patients with depressed ventricular function.
J Cardiovasc, Electrophysiol 1998; 9(1): 13—21.
14. Kass D, Chen Huan C, Curry C, Talbot M, Berger R, Fetics B, Nevo E.
Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999;
99: 1567—1573.
РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...
5. Walker S, Levy T, Rex S, et al. Left Ventricular Remodelling with Chronic Bi Ventricular Pacing. Europace 2000; I (suppl D):Abstract
212/5.
6. Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al. Echocardiographic Evaluation of the Effect of Biventricular Pacing: The InSync Italian Registry. Eur Heart J Supplements. 2000; 2(Suppl J): J23 J30.
7. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, Klein H, for the Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group; Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B, Pochet T, Spinelli J, for the Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart fail ure. Circulation 1999; 99: 2993— 8. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR Jr, Tajik AJ. Mechanism of hemody namic improvement by dual chamber pacing for severe left ventricular dys function: an acute Doppler and catheterization hemodynamic study. J. Am.
Coll. Cardiol. 1995; 25 (2): 281 8.
9. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992; (8831): 1308 12.
10. Leclercz C, Alanso C, Pavin D. Comparative Effects of Ventricular Resynchronization Therapy in Patients With LV Systolic Dysfunction of Idiopathic or Ischemic Origin. J Am Coll Cardiol 2001. Feb; 37 (2 Suppl A):
ИЗУЧЕНИЕ
КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ
РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А. Г. Яворовский, М. В. Задорожный, Т. П. Зюляева, Л. И. Винницкий, А. М. Исаева, С. В. ЗайцеваВВЕДЕНИЕ
Большинство кардиохирургических операций проходит в услови ях полного или частичного прекращения коронарного кровотока, и как следствие – ишемии миокарда. Дисфункция миокарда вследст вие его ишемического повреждения является одной из самых частых проблем у кардиохирургических пациентов [А. А. Бунятян, 2004;Л. А. Бокерия, 2007]. В связи с этим, проблема защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений, а также разработка вопросов профилактики и лечения последствий этих повреждений яв ляется актуальной задачей, решение которой позволит повысить безо пасность больного во время и после кардиохирургических операций.
В настоящее время основным способом защиты миокарда при кардиохирургических операциях является методика кардиопле гии – фармакологически вызванная остановка сердца (часто в сочетании с его охлаждением). На сегодняшний день предложен целый ряд методик проведения кардиоплегии, различающихся по механизму воздействия на миокард, по составу кардиоплегического раствора, по способу его доставки и температурному режиму, по содержанию в нем различных фармакологических и биологиче ски активных веществ [Г. В. Бабалян, 1981; Н. А. Трекова, 1995;
Э. К. Ширвинскас, 1981; Baines CP, 1997].
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
Но применение кардиоплегии не может полностью предохранить миокард от ишемических повреждений, что ставит вопрос о поиске дополнительных мер защиты миокарда. Более того, методика кар диоплегии совершенно не применима при кардиохирургических операциях на работающем сердце и в частности при операциях рева скуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Опера ции коронарного шунтирования на работающем сердце предъявля ют новые требования к анестезиологическому обеспечению и защите миокарда. Это связано с рядом особенностей операций, когда во время дислокации сердца из физиологической позиции происходят изменения гемодинамики, а во время вынужденной хирургической окклюзии коронарной артерии возникает тепловая ишемия миокар да. Поэтому, несомненно, актуальным является разработка альтер нативных кардиоплегии методов защиты миокарда, повышающих толерантность миокарда к ишемии и уменьшающих ее последствия.Одним из методов такой защиты, помимо кардиоплегии, являет ся прекондиционирование миокарда. Известно два вида преконди ционирования миокарда – ишемическое и фармакологическое.
Ишемическое прекондиционирование миокарда достаточно давно и с успехом внедрено в кардиохирургическую практику [Illes RW, 1998]. В то же время эффект фармакологического прекондициони рования миокарда, когда защитный эффект возникает в ответ на использование тех или иных препаратов, на данный момент изучен недостаточно, в основном – в экспериментальных исследованиях [Zaugg M., 2003].
В последнее время в зарубежных работах появились сведения о кардиопротективных свойствах различных ингаляционных и внут ривенных анестетиков, используемых в качестве фармакологиче ского прекондиционирования. Большинство исследований в этой области посвящено изучению защитных свойств галогенсодержа щих анестетиков, в частности – изофлурану и севофлурану. Выбор именно этих препаратов, очевидно, связан с тем, что на данный мо мент эти препараты широко внедрены в анестезиологическую практику и являются наиболее современными представителями своей группы [В. М. Мизиков, А. А. Бунятян, 2005; Smith, 1996].
Информация о степени кардиопротективных эффектов этих пре паратов противоречива, а методика их применения в клинической практике к настоящему времени не разработана. В этой связи ис следования относительно выявления эффектов фармакологическо го прекондиционирования у различных групп препаратов весьма актуальны и полезны для клинической практики. Более того, на
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
основе таких исследований возможна разработка методик клиниче ского применения фармакологического прекондиционирования и в ча стности использования для этого галогеносодержащих анестетиков.Изучение кардиопротективных свойств галогенсодержащих анестетиков и возможности их применения для фармакологическо го прекондиционирования миокарда во время операций реваскуля ризации миокарда.
В ходе подготовки к исследованию нами были сформулированы следующие задачи:
1. Выяснить, обладают ли препараты группы галогенсодержа щих анестетиков (изофлуран и севофлуран) кардиопротек тивными свойствами при их применении во время операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кро вообращения и на работающем сердце.
2. Сравнить кардиопротективные свойства изофлурана и севоф 3. Определить длительность эффекта фармакологического пре кондиционирования галогенсодержащими анестетиками.
4. Разработать методику проведения фармакологического пре кондиционирования миокарда при выполнении операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кро вообращения и на работающем сердце.
Впервые в России в клинических условиях, при проведении операций реваскуляризации миокарда, выявлен и изучен эффект фармакологического прекондиционирования миокарда, достигае мый с помощью изофлурана и севофлурана.
Доказано, что использование этих препаратов при операциях реваскуляризации миокарда, выполненных, как в условиях искусст
ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ
венного кровообращения, так и на работающем сердце, повышают толерантность кардиомиоцитов к ишемии и способствуют повыше нию степени защиты миокарда.Показано, что изофлуран и севофлуран в равной степени спо собствуют развитию эффекта фармакологического прекондицио нирования миокарда.
Установлено, что для обеспечения эффекта фармакологического прекондиционирования миокарда необязательно применять указан ные препараты в течение всей операции, а достаточно 15 минутного применения препарата перед наступлением ишемии миокарда. Уста новлено, что эффект фармакологического прекондиционирования ослабевает или исчезает совсем через 70,0±8,6 минут после прекра щения инсуфляции севофлурана либо изофлурана.
«