WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 |

«ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЛИМФОМАМИ. 1 Р.Г. Шмаков, 2Е.А. Демина 1 ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова ...»

-- [ Страница 1 ] --

Рак и репродукция под ред. А.А.Пароконной».-М.:Галеон, 2012. – с. 93-102

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С

ЛИМФОМАМИ.

1

Р.Г. Шмаков, 2Е.А. Демина

1

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.

Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, Москва 2 ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН В последние годы жизнь многих женщин в развитых странах претерпевает значительные изменения: формирование семьи и рождение ребёнка откладывают на период достижения профессиональной карьеры. Именно поэтому частота деторождения в возрасте после 30 лет значительно увеличивается, что ассоциировано с высоким риском для матери и ребёнка, а также более частой диагностикой онкологических заболеваний во время беременности.

Онкогематологические заболевания (гемобластозы), по классификации ВОЗ (2001, 2008) — опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей, составляют большую группу миело- и лимфопролиферативных заболеваний. Гемобластозы довольно распространены среди женщин репродуктивного возраста, из них лимфома Ходжкина (ЛХ) (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) — самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет [1,9] (см.

табл 1).

Успехи, достигнутые в лечении ряда онкологических заболеваний, молодой возраст части пациенток, хороший прогноз на длительную жизнь при некоторых заболеваниях, а также различные побочные эффекты противоопухолевого лечения поставили перед онкологами и врачами других специальностей ряд вопросов о повышении качества жизни этих больных. Реализация детородной функции — одна из составляющих высокого качества жизни.

До сих пор в отечественной литературе существует догма, что если во время беременности диагностируют онкогематологическое заболевание (ЛХ, неходжкинские лимфомы (НХЛ) и др.), то необходимо экстренное прерывание беременности. Появление в последние годы новых программ лечения с использованием препаратов, не нарушающих развитие плода, потребовали пересмотра этого мнения.

Число молодых женщин, излеченных от ЛХ, непрерывно увеличивается и всё большее число гинекологов и акушеров встречаются с ситуацией, когда беременность сочетается с данным заболеванием либо в его активной фазе, либо в ремиссии. В отличие от ЛХ, большинство НХЛ возникают преимущественно во второй половине жизни, поэтому их распространённость в популяции беременных женщин минимальна. НХЛ представляют гетерогенную группу разных злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу [3]. В России НХЛ составляют 2,6% всех злокачественных опухолей, занимая пятое место среди наиболее часто встречающихся опухолей у женщин (после молочной железы, лёгких, кишечника, прямой кишки, а также матки). В западных странах частота НХЛ за последние лет растёт, что связано с её ассоциацией с ВИЧ-инфекцией [2]. Сочетание беременности с НХЛ отмечают гораздо реже, чем с ЛХ, всего в литературе описано 110 случаев.

Диагностика лимфом у беременных. Следует отметить, что беременность препятствует полноценному обследованию, а именно топографическому описанию болезни при впервые диагностируемой лимфоме, в связи с тем, что некоторые дополнительные исследования инвазивны или потенциально тератогенны. Важно отметить, что диагностика лимфом может быть запоздалой в связи с похожестью симптомов, характерных для беременности (утомляемость, тошнота и рвота, потеря веса, боли в животе). Так же как и вне беременности, должна производиться пункция и последующая биопсия лимфатического узла (узел должен быть взят целиком) с обязательным иммунофенотипированием.

Данную операцию проводят под местной анестезией, которая безвредна для плода. Распределение гистологических вариантов лимфомы Ходжкина во время беременности аналогично небеременным женщинам, превалирующий гистологический вариант — нодулярный склероз (табл. 2).

Что касается неходжкинских лимфом, то для популяции молодых пациенток характерны преимущественно агрессивные варианты, в основном крупноклеточные В-клеточные или периферические Т-клеточные лимфомы.

Высокую частоту тяжёлых форм у беременных можно объяснить запоздалым установлением диагноза и гормональными особенностями во время беременности, вызывающими иммунодепрессию. Если во время беременности в 70% встречают локальные (I и II стадии) лимфомы Ходжкина, то неходжкинская лимфома в 70–80% представлена, наоборот, распространёнными стадиями — III и IV [10]. Часто диагностируется поражение вне лимфатического узла и примерно в 2/3 случаев — IV стадия заболевания. Во время беременности гормональные изменения и повышение объёма циркулирующей крови могут предрасполагать к диссеминации особо агрессивных форм лимфом (например, лимфома Беркита). С другой стороны, гормональные и иммунологические изменения могут стабилизировать пролиферацию лимфом во время беременности.

Морфологические варианты НХЛ представлены в табл. 3.

Во время беременности следует проводить следующие исследования:

общий анализ крови с формулой, тромбоцитами и СОЭ, биохимический анализ крови с исследованием уровня белка и щелочной фосфатазы, рентгенографию лёгких — обязательно в прямой и боковой проекциях с использованием специального свинцового фартука для защиты плода. При лимфомах отсутствие изменений в грудной клетке на стандартных рентгенограммах, а также очень большие размеры лимфатических узлов средостения у небеременных женщин требуют обязательного выполнения компьютерной томографии грудной клетки.



Во время беременности выполнение этого исследования затруднено, и решение требует отдельного обсуждения в зависимости от сроков беременности, состояния больной, необходимости срочного начала лечения и его агрессивности. Всем женщинам необходимо ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезёнки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи.

Доза радиации, получаемая плодом во время радиологических исследований, включающих рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, намного ниже, чем пороговая доза для повреждающего воздействия на плод. Исследование же с помощью КТ органов брюшной полости и малого таза сопровождаются более высоким уровнем облучения плода и противопоказана во время беременности. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать более безопасным методам исследования: МРТ и УЗИ. Для исключения поражения костного мозга показана трепанобиопсия подвздошной кости.

Рекомендации по подготовке к беременности женщин с лимфомами [4,5] 1. Большинство рецидивов лимфом приходится на первые 2–3 года после окончания специфической терапии, поэтому планирование беременности – не ранее чем через 3 года после окончания специфической терапии.

2. При проведении высокоцитотоксических схем полихимиотерапии возможно повреждение большого пула фолликулов и наступление преждевременной менопаузы, особенно у женщин старше 25 лет. Именно поэтому необходимо динамическое наблюдение за функцией яичников (при УЗИ — определение количества фолликулов и объёма яичников; при гормональном исследовании — уровень ингибина В, ЛГ, ФСГ, эстрадиола).

3. Важна оценка функции щитовидной железы и постоянное мониторирование пациенток с высоким риском гипотиреоидизма (например, при облучении шейно-надключичных областей), который во время беременности может привести к преждевременным родам и прерыванию беременности.

4. До беременности необходимо исследование иммунного и интерферонового статусов, а также проведение серологического исследования и ПЦРдиагностики ДНК вирусов простого герпеса I и II типов, герпеса Зостер, цитомегаловируса и вирусов инфекционных гепатитов.

5. При использовании схем полихимиотерапии, содержащих большие дозы глюкокортикостероидов перед беременностью, целесообразно проведение денситометрии, и в случае снижения минеральной плотности костной массы (остеопения или остеопороз) показано лечение.

6. Физикальное обследование онкологом беременной женщины, перенёсшей лимфому, должно проводиться не менее 1–2 раза в течение беременности.

7. Не требуется постоянного контроля беременной, если при полноценном обследовании в начале беременности признаки лимфомы отсутствуют, а также при отсутствии симптомов болезни во время физикального обследования.

8. Женщины, перенёсшие лимфому, должны быть отнесены в группу высокого акушерского риска.

Тактика ведения беременности. В соответствии с приказом № Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»

прерывание беременности до 12 недель показано пациентам в следующих случаях:

- лимфомы из групп высокого риска (фолликулярная неходжкинская лимфома; диффузная неходжкинская лимфома; периферические и кожные Тклеточные лимфомы; другие и неуточнённые типы неходжкинской лимфомы;

злокачественные иммунопролиферативные болезни; множественная миелома);

- лимфогранулематоз III–IV стадий.

Во II и III триместрах вопрос о прерывании решается индивидуально консилиумом совместно с гематологом. Для решения вопроса о необходимости прерывания беременности должны привлекаться онколог, акушер-гинеколог, неонатолог, терапевт, генетик и, конечно, мать будущего ребёнка и её родственники. Несмотря на то, что основное решение по этому поводу принимают врачи, решение матери и её близких должно обязательно приниматься во внимание и учитываться, при этом необходимо грамотно объяснять возможные осложнения как для матери, так и для будущего ребенка.

Многолетний опыт большинства зарубежных клиник и ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова показывает, что лечение женщин по поводу лимфом как во время беременности, так и до неё не влияет на здоровье потомства. Если мать будущего ребёнка страдает гемобластозом и категорически отказывается от прерывания беременности, необходимо помочь сразу двум пациентам — матери и ребёнку, не навредив никому из них. Лечение гемобластоза во время беременности должно быть адекватным и эффективным и при этом не принести вреда плоду.

Тактика ведения беременности зависит от трёх слагающих:

- агрессивности лимфомы;

- времени возникновения (I, II, III триместр);

- желания женщины.

При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможно три варианта тактики ведения:

- прерывание беременности;

- ожидание и наблюдение;

- противоопухолевое лечение.

Тактика ведения беременности у женщин с лимфомами [5]:

1. Сочетание беременности с ЛХ, НХЛ в ремиссии не служит показанием к прерыванию беременности.

2. При выявлении ЛХ и НХЛ во II или III триместрах возможна, если это необходимо, полихимиотерапия во время беременности. Желательно избегать предпочтительна схема АВVD при ЛХ и СНОР при НХЛ. ЛХ имеет индолентное течение, которое можно успешно контролировать у большинства пациенток некоторое время без лечения. При этом возможно пролонгирование беременности до времени жизнеспособности плода с последующим бережным родоразрешением.

3. При выявлении ЛХ в I триместре беременности у женщин с благоприятным и промежуточным прогнозом (больные с IА и IIА стадиями без факторов риска лимфатических коллекторов) возможно её пролонгирование и начало лечения во II или III триместре беременности.

4. При рецидивирующем течении ЛХ и НХЛ, а также всем женщинам с впервые неблагоприятным прогнозом показано прерывание беременности.



Pages:     || 2 | 3 |
 



Похожие работы:

«АЛИБИ 2011 От издателя Просвещенный читатель знает, что афоризм – это оригинальная законченная мысль в лаконичной, запоминающейся текстовой форме. Мастерами афористики были античные мыслители, пророки Ветхого Завета, учёные и поэты эпохи Возрождения, философы и романисты ХХ века. Современный афористы так определяют любимый жанр: Афоризм – это роман в одну строку (Леонид Сухоруков), Афоризм – это алгебра мыслей (Георгий Александров) и т.д. Автор этой книжки афоризмов и фраз Сергей Бесчастный...»

«БИШКЕК 2007 УДК 502/504 ББК 20.1 К 97 К 97 Кыргызстан: Окружающая среда и природные ресурсы для устойчивого развития. – Б.: 2006.– 92 с. ISBN 9967-23-868-2 Данная публикация подготовлена в рамках проекта Программы Развития Организации Объединенных Наций (ПРООН) Институциональное усиление и построение возможностей для устойчивого развития в сотрудничестве с Государственным агентством по охране окружающей среды и лесному хозяйству при Правительстве Кыргызской Республики. Ведущими национальными...»

«Пигмалион Роман в пяти действиях Действие первое Ковент-гарден. Летний вечер. Дождь как из ведра. Со всех сторон отчаянный рев автомобильных сирен. Прохожие бегут к рынку и к церкви Св. Павла, под портиком которой уже укрылось несколько человек, в том числе п о ж и л а я д а м а с д о ч е р ь ю, обе в вечерних туалетах. Все с досадой всматриваются в потоки дождя, и только о д и н ч е л о в е к, стоящий спиной к остальным, по-видимому, совершенно поглощен какими-то отметками, которые он делает...»

«Теория дифференциальных эмоций восходит к богатому интеллектуальному  наследию и претендует на родство с классическими, работами Дьюшена, Дарвина,  Спенсера, Кьеркегора, Вундта, Джемса, Кэннона, Мак­Даугала, Дьюмаса, Фрейда,  Радо и Вудвортса, а также с более современными работами Якобсона, Пиннота,  Маурера, Гельгорна, Боулби, Симонова, Экмана, Холта, Сингера и многих других.  Все эти ученые, представляя различные дисциплины и точки зрения, склонны в ...»

«ОСТЕОПАТЫ РУ РАСПИСАНИЕ ПОСЛЕДИПЛОМНЫХ СЕМИНАРОВ ПО ОСТЕОПАТИИ 2013-2014 ГОД РАСПИСАНИЕ ПОСЛЕДИПЛОМНЫХ СЕМИНАРОВ ПО ОСТЕОПАТИИ 2013-2014 ГОД 23-26.10.2013 Элиза Буалло Россия, Москва (доктор остеопатии и акушерка) Первый семинар из цикла Перинатальный период, роды и послеродовой период и остеопатия Стефан Фернандез Россия, Москва Перинатальный период и педиатрия с точки зрения биодинамики Уровень 1 (группа набрана) 07–10.12.2013 Уровень 2 (группа 1) 12–15.12.2013 Уровень 2 (группа 2)...»

«Фјодор Михајлович Достојевски (1821–1881) (Kаталог изложбе) Нови Сад, новембар 2011. 1 Филозофски факултет Одсек за славистику – Семинарска библиотека Библиотека Филозофског факултета Фјодор Михајлович Достојевски (1821–1881) (Kаталог изложбе) Нови Сад, новембар 2011. 2 Филозофски факултет Библиотека Филозофског факултета Каталози изложби Аутор Kаталога и Изложбе Нада Усановић–Ашоња 3 Увод Одсек за славистику – Семинарска библиотека и Библиотека Филозофског факултета приређују изложбу књига на...»

«Предаукционный просмотр лотов с 9 по 20 июня 2014 года ежедневно кроме воскресенья в офисе Аукционного Дома “Империя”, расположенного по адресу: Москва, ул. Остоженка, 3/14 (вход с 1-го Обыденского переулка) с 11.00 до 20.00. Заявки на участие в аукционе, телефоны и заочные биды, заказ каталогов: Тел.: +7 (495) 695-27-84 +7 (495) 695-27-23 E-mail: info@auction-imperia.ru ООО “Аукционный Дом “Империя” Москва, ул. Остоженка, 3/14, +7 (495) 695-27-23, +7 (495) 695-27-70 www.auction-imperia.ru...»

«Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций ACC/AHA/SCAI 2005 GUIDELINE UPDATE FOR PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;1-121. & 2007 FOCUSED UPDATE OF THE ACC/AHA/SCAI...»

«ОТЧЕТ О научной и научно-организационной деятельности Института горного дела за 2006 год УТВЕРЖДЕН ОДОБРЕН Объединенным ученым Ученым советом Советом УрО РАН Института горного дела по наукам о Земле 21 декабря 2006 г. _2007 г. Протокол № 17 Протокол №_ Председатель Совета Директор института, Академик проф., д.т.н. _В.А.Коротеев С.В.Корнилков и.о. ученого секретаря института А.А.Панжин Екатеринбург 2007 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ.. 4 1. ВАЖНЕЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАКОНЧЕННЫХ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.