«Реабилитация это процесс, с помощью которого стремятся предупредить инвалидность в период лечения заболевания и помочь инвалидам достичь максимальной физической, ...»

МАТЕРИАЛЫ конфЕРЕнцИИ

ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ

ПОЗВОНОЧНИКА

академик РАН и РАМН С.П. Миронов, проф. М.Б. Цыкунов

ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва

Реабилитация это процесс, с помощью которого стремятся предупредить инвалидность в период

лечения заболевания и помочь инвалидам достичь максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, возможной в рамках существующей болезни. Это результат совместной деятельности медицинских работников, педагогов, психологов и других специалистов. Для проведения реабилитационных мероприятий необходимо организационно-методическое и материальное обеспечение учреждений (подразделений) реабилитацион-ного профиля — помещения, штаты и комплект современного оборудования. Для обеспечения адекватного современным требованиям уровня процесса реабилитации в травматологии и ортопедии необходима сеть учреждений реабилитационного профиля и тесная взаимосвязь ортопедов-травматологов со специалистами работающими в области реабилитации.

Реабилитация — сложная социально-медицинская проблема, имеющая следующие основные аспекты: восстановление здоровья больного путем проведения комплексного лечения, направленного на коррекцию нарушенных функций организма или развитие компенсаторных приспособлений, восстановление профессиональных навыков на базе максимального развития функциональных возможностей организма и использования оста-точной трудоспособности, функциональной адаптации к окружающей среде и приспособления окружающих условий к функциональным возможностям больного с патологией опорно-двигательного аппарата.

Активное управление процессом реабилитации возможно лишь при наличии четкого лечебно-диагностического алгоритма, на котором основываются реабилитационные действия. Он должен обеспечивать динамическое наблюдение за коррекцией нарушенных функций и оптимизировать программу реабилитации.

Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательного аппарата достигается путем:восстановления функции опорно-двигательного аппарата,развития целесообразных компенсаторных приспособлений (заместительные двигательные навыки), функциональной адаптации к окружающей среде и приспособления окружающих условий к функциональным возможностям больного с патологией опорно-двигательного аппарата.

Современный реабилитационный процесс предполагает рациональное сочетание методов консервативного и хирургического лечения на всех его этапах, сочетание функциональной и медикаментозной терапии, проведение лечебных мероприятий с учетом рационального режима нагрузки и ортезированием, комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического действия и патогенетической направленности. Важно дифференцированное применение средств реабилитации в зависимости от этапа лечения и характера статодинамических нарушений, последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения, регулярность проведения курсов функционального лечения вне зависимости от выраженности нарушений, направленность на полное восстановление трудоспособности и качество жизни приемлемое для пациента.

При составлении программы реабилитации больных с патологией позвоночника следует определить функциональный класс или группу, к которой относится данный пациент, и выявить его реабилитационный потенциал.

 нАУЧно-ПРАкТИЧЕСкАя конфЕРЕнцИя «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата»

Программа должна базироваться на оценке характера нарушения функции: болевые синдромы — острая и хроническая боль, контрактуры и порочные установки, вегетативно-трофические расстройства — отек, гипотрофия мышц, дистрофические изменения, снижение мышечной силы, уменьшение выносливости к нагрузке, ограничение общих физических возможностей больного, нарушение опорной и локомоторной функции, нарушение координации движений.

Следует придерживаться четкой последовательности устранения выявленных нарушений как позвоночника, так и экстравертебральных.

 МАТЕРИАЛЫ конфЕРЕнцИИ

РОЛЬ СВЯЗКИ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ

ОСТЕОХОНДРОЗА

ОАО Медицина, г. Москва Общеизвестно, что коксартроз (КА), особенно длительно существующий, в подавляющем числе случаев сочетается с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. С целью уточнения патогенеза остеохондроза при данном заболевании проведено обследование в вертикальных позах группы лиц с КА (82 пациента; средний возраст 62,6±11,6 лет) и группы лиц без патологии тазобедренного сустава (ТБС) (104 мужчины, средний возраст 18,9±1,5 лет). Исследована ходьба посредством видеокамеры у 92 лиц контрольной группы и у 53 пациентов с КА. Всем пациентам с КА выполнена рентгенография ТБС и изучены данные рентгенографии поясничного отдела позвоночника. Кроме этого 14 пациентам с КА и 25 лицам контрольной группы, произведена рентгенография таза в различных вертикальных позах. При выполнении операции эндопротезирования изучена морфология ТБС в группе пациентов с КА (206 пациентов, средний возраст 58,8±12,7 лет) и переломом шейки бедренной кости (59 пациентов, средний возраст 65,0±9,5 лет). При морфологических исследованиях сделан акцент на изучении связки головки бедренной кости (СГБК): ее размеров, областях крепления и патологических изменениях, а также локализации и характера изменений, свойственных для КА. Выполнена механическая модель ТБС с аналогами наружных связок, СГБК и отводящей группы мышц. На модели изучено взаимодействие СГБК с наружными связками и отводящей группой мышц. Изучены свойства модели в отсутствии аналога СГБК и ее удлинении при воспроизведении одноопорных поз и одноопорного периода шага. Выведены формулы для расчета усилий в области ТБС при наличии, отсутствии и удлинении СГБК.

При анализе одноопорных поз и ходьбы в норме и при КА выделено по семь визуально определяемых симптомов характерных для данного заболевания. При интраоперационных исследованиях установлено, что морфологические признаки КА тесно коррелируют с патологией СГБК и не зависят от возраста. Рентгенологическими и морфологическими исследованиями при КА выявлена патология преимущественно в верхнем секторе ТБС и отводящей группе мышц, выраженность, которой зависела от стадии КА. Экспериментами на модели установлено, что СГБК является важной функциональной связью ТБС, при изменении которой нарушается его биомеханика в вертикальных позах и одноопорном периоде шага. Установлено, что натяжение неизмененной СГБК в вертикальных позах и при ходьбе снижает нагрузку на отводящую группу мышц и верхний сектор суставных поверхностей ТБС, способствует повышению устойчивости поз и затрат мышечной энергии при ходьбе. При КА всегда наблюдалась патология СГБК в виде ее отсутствия, удлинения, дистрофического изменения, травматического повреждения различного типа, либо дислокации областей крепления. Сопоставление полученных данных показало, что патология СГБК может приводить к нарушению биомеханики ТБС, перегрузки его элементов, с последующим развитием в них компенсаторно-приспособительных и дистрофических процессов, характерных для КА. При этом симптомы КА визуально определяемые при ходьбе и в вертикальных позах представляют собой биомеханические приспособления направленные на снижение нагрузки на ТБС, повышение устойчивости позы и уменьшение затрат мышечной энергии.

Одним из подобных симптомов явилось избыточное отклонение позвоночника в сторону опорной ноги в одноопорной вертикальной позе и в одноопорном периоде шага достигающее, при третьей стадии КА в среднем 9,1±4,8.

Кроме этого отмечено, что в начале одноопорного периода шага при КА наблюдается форсированный наклон корпуса тела вперед в виде броска. Вместе с тем, исследование ходьбы контрольной групп лиц показало, что в норме она характеризуется ритмичностью, симметрией движения сегментов тела. Позвоночник совершает колебательные движения во фронтальной плоскости в среднем 1,9±2,0° и плавные колебания в сагиттальной плоскости. В одноопорной позе в норме продольная ось позвоночника практически вертикально ориентирована.

С нашей точки зрения нарушенная биомеханика одноопорных поз и ходьбы при КА приводит к остеохондрозу поясничного отдела позвоночника. Причиной развития данной патологии является изменение биомеханики ТБС в связи с патологией СГБК. В одноопорных позах и одноопорном периоде шага с целью уменьшения нагрузки на головку бедренной кости и наружные связки ТБС при КА, таз в сагиттальной плоскости разворачивается кпереди, а во фронтальной плоскости отклоняется в сторону опорной ноги. Для компенсации изменения положения таза и уменьшения плеча веса тела, позвоночник в сагиттальной плоскости отклоняется назад, а во фронтальной плоскости в сторону опоры.

Отклонение позвоночника позволяет сместить общий центр массы тела в сторону пораженного ТБС. За счет уменьшения момента веса тела и снижения напряжения отводящей группе мышц, происходит снижение механической нагрузки на головку бедренной кости. При этом в сагиттальной и фронтальной плоскости тела позвонков устанавливаются косо, а в области межпозвоночных дисков появляется срезающее усилие. В переднем отделе межпозвоночных дисков и передней продольной связке поясничного отдела позвоночника появляется растягивающее усилие. В заднем отделе  нАУЧно-ПРАкТИЧЕСкАя конфЕРЕнцИя «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата»

межпозвоночных дисков, межостистых и желтых связках, а также дугоотросчатых суставах наблюдается сжатие. Во фронтальной плоскости межпоперечные связки со стороны опорного бедра претерпевают сжатие, а с противоположной стороны – растяжение. С целью уменьшения контактных напряжений в телах позвонков происходит разрастание краевых остеофитов, а реакцией перегруженного связочного аппарата является обызвествление связок. С течением времени деформация поясничного отдела позвоночника, наблюдающаяся в одноопорных позах и одноопорном периоде шага, становится фиксированной. В результате мы наблюдаем увеличение поясничного лордоза и развитие искривления в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости напоминающее сколиотическую деформацию. В ответ на перегрузку анатомических элементов позвоночного столба, закономерно развивается спондилоартроз, лигаментоз и дегенерация межпозвоночных дисков.

Длительно существующая нарушенная биомеханика одноопорных поз и ходьбы при КА, неизбежно приводит к патологии в подвижных сочленениях таза. В норме в одноопорном периоде шага и ненапряженной одноопорной позе в области лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава действуют растягивающие силы. При наклоне таза в неопорную сторону, неопорная половина таза зависает на связках лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава. При КА, особенно в случае наклона таза в опорную сторону, наблюдается сжатие суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава и хрящевых структур лобкового симфиза. Закономерным следствием является деформация сочленяющихся костей, появление краевых остеофитов, сужение суставной щели, что определяется как смфизартроз и артроз крестцово-подвздошного сустава. Это обуславливает увеличение площади поверхности контакта, что уменьшает удельное давление и должно рассматриваться как явление адаптации к повышенной нагрузке.