WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Химиотерапия туберкулеза легких В.Ю. Мишин Кафедра фтизиопульмонологии МГМСУ, Москва Химиотерапия уже более 60 лет, бесспорно, занимает ведущее место в лечении больных ...»

-- [ Страница 3 ] --

Частота возникновение мутаций мало зависит от воздействия фторхино лонов, однако формирование устойчивых штаммов возможно лишь в результате селекции на фоне действия препарата. Доказано, что спон танные мутанты с устойчивостью к фторхинолонам (ципрофлоксацину и офлоксацину) появляются с частотой от 10 7 до 10 8 при концентрациях 2 мкг/мл. Это связано с тем, что для формирования устойчивого штамма мутации должны произойти одновременно в генах обоих ферментов, вероятность же двойных мутаций существенно ниже, чем одиночных [47].

Первичная лекарственная устойчивость МБТ к фторхинолонам, по дан ным отдельных исследований, не превышает 1 2% [54 57].

Предлагаемый набор ПТП во IIб режиме химиотерапии, как прави ло, обеспечивает бактерицидный эффект, т.к. рифампицин, изониазид и этамбутол подавляют размножение чувствительных к ним микобактерий туберкулеза, пиразинамид воздействует на МБТ, находящиеся в участках казеоза, а фторхинолон и канамицин обеспечивают эффект при наличии лекарственной устойчивости к изониазиду и/или рифампицину. При полирезистентности и МЛУ бактерицидный эффект обеспечивается также фторхинолоном, канамицином, пиразинамидом и этамбутолом, при этом данные препараты тормозят развитие индукции (усиления) резистентности к другим ПТП [3, 58].

Необходимо отметить, что длительность лечения фторхинолонами туберкулеза в РФ ограничена 3 месяцами [59]. Данный срок является оптимальным для терапии впервые выявленных больных туберкулезом легких в интенсивной фазе химиотерапии [15, 58]. В нашей стране фтор хинолон (офлоксацин) в комбинации с основными ПТП для лечения впервые выявленных больных прогрессирующим деструктивным тубер кулезом легких был применен А.Г. Хоменко, В.Ю. Мишиным и др. в 1995 г.

Было установлено, что добавление его к изониазиду, рифампицину, пира зинамиду и стрептомицину через 3 месяца лечения позволяет добиться прекращения бактериовыделения у 76,9% больных с казеозной пневмо нией, а при лечении без применения офлоксацина – только в 28,1% слу чаев, при этом частота неустранимых нежелательных реакций при комби нации офлоксацина с основными ПТП составляла 1,5% [6, 60].

Проведенные в последнее время многоцентровые контролируемые клинические исследования показали высокую эффективность IIб режима химиотерапии терапии у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием в интенсивной фазе лечения изо ниазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) и канамицина. Полученные данные свидетельствуют, что в течение 3 месяцев лечения удается добиться прекращения бактериовыделения практически в 100% случаев. При этом использование IIб режима химио терапии позволяло преодолевать полирезистентность МБТ к изониазиду в сочетании с другими ПТП в 100%, полирезистентность к рифампицину в сочетании с другими ПТП – в 95% и МЛУ – в 45% случаев. Частота неу странимых побочных реакций не превышала 2% [61 65]. При этом все авторы отмечают, кроме высокой бактерицидной активности в отноше нии МБТ и оптимальной фармакокинетики, обеспечивающей высокие концентрации фторхинолонов в тканях и жидкостях легких и в клетках фагоцитарной системы, отсутствие гепатотоксичности и низкую частоту побочных действий, что важно при длительных курсах комбинированной химиотерапии.

Следовательно, фторхинолоны отвечают всем требованиям, предъя вляемым к основным ПТП, как в отношении низкой частоты первичной лекарственной устойчивости МБТ, так и высокой эффективности и небольшого числа побочных реакций и должны занять достойное место в стандартном режиме химиотерапии впервые выявленных больных и при рецидивах туберкулеза легких.

Показателен исторический опыт использования рифампицина в терапии пациентов с туберкулезом. Этот препарат был синтезирован Maggi et al. в 1965 г. и стал применяться в клинической практике с 70 х гг.

XX в. Ведущий эксперт ВОЗ W. Fox рекомендовал применять его только при хронических формах туберкулеза легких, придерживаясь мнения, что вначале надо исчерпать эффективность режима химиотерапии, включа ющего изониазид, стрептомицин и ПАСК, – стандартного в то время для впервые выявленных пациентов. И только после развития устойчивости МБТ к этим ПТП он предлагал задействовать рифампицин [66]. В нашей стране после клинических исследований, проведенных в 70 х гг. XX в.

А.Е. Рабухиным, А.Г. Хоменко и В.И. Чукановым [2, 67 69], рифампицин в сочетании с изониазидом изначально был рекомендован в режимах химиотерапии для лечения впервые выявленных пациентов, что было закреплено в 1983 г. в Методических рекомендациях МЗ СССР, задолго до того как этот режим был рекомендован в 1998 г. экспертами ВОЗ в рамках стратегии DOTS [5].

В отношении фторхинолонов история вновь повторяется, и вновь экспертами ВОЗ новый эффективный препарат рекомендован для лече ния хронических форм туберкулеза легких с МЛУ МБТ [8]. Необходимо отметить, что в показанных случаях фторхинолоны могут быть исполь зованы в терапии этого контингента больных, но приоритет должен Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) отдаваться их применению в стандартном режиме химиотерапии у впер вые выявленных больных и при рецидивах туберкулеза легких. Фторхи нолоны также могут быть включены в индивидуальные режимы химио терапии у пациентов с туберкулезом легких с сопутствующими заболе ваниями, когда некоторые основные ПТП не показаны. Так, например, при патологии печени в остром периоде заболевания нельзя применять рифампицин, тогда как фторхинолоны не имеют противопоказаний.

Это касается также больных с ВИЧ инфекцией, сахарным диабетом, сопутствующими заболеваниями нервной и сердечно сосудистой систе мы, наркоманией и алкоголизмом и пациентов пожилого и старческого возраста, у которых изониазид вызывает большое число нежелательных реакций [58].

При проведении IIб режима химиотерапии обосновано использова ние отечественных комбинированных противотуберкулезных препаратов ломекомба (ломефлоксацин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и пири доксина гидрохлорид) и протиокомба (протионамид, ломефлоксацин, пиразинамид, этамбутол и пиридоксин гидлохлорид). Их преимущества заключаются в оптимальном взаимодействии лекарств, предотвращении лекарственной устойчивости в результате монотерапии, снижении риска некорректного дозирования, упрощении практики лекарственного снаб жения и оптимизации прямого и строго соблюдаемого контролируемого лечения. Проведенные в последнее время многоцентровые контролируе мые клинические исследования в Москве, Санкт Петербурге, Новос ибирске и Кемерово доказали высокую эффективность этих препаратов во IIб режиме химиотерапии: прекращение бактериовыделения через 3 месяца интенсивной фазы лечения составляло 94 100%, а закрытие каверн в легких – 55 60% случаев [54 57, 70 72].

Таким образом, в современных эпидемиологических условиях при значительном росте первичной и вторичной лекарственной устойчивости МБТ и утяжелении клинических форм впервые выявленного туберкулеза легких IIб режим химиотерапии должен быть основным стандартным для впервые выявленных больных и пациентов с рецидивом. Данные реко мендации изложены в Национальном руководстве по фтизиатрии 2007 г., где предлагается выделить всего 2 стандартных режима химиотерапии для данных категорий больных [58].

Режим химиотерапии I должен применяется для лечения больных с низким риском развития лекарственной устойчивости МБТ. Это впервые выявленные пациенты с ограниченными (до 2 сегментов) процессами без деструкции легочной ткани и без бактериовыделения из регионов, где уровень первичной МЛУ не превышает 5%. В этих случаях в интенсивной Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) фазе лечения комбинация ПТП состоит из изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.

Режим химиотерапии IIб показан больным с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ. Это впервые выявленные больные и пациенты с рецидивами туберкулеза легких, проживающие в регионах, где уровень первичной МЛУ МБТ превышает 5%. В этих слу чаях в интенсивной фазе лечения комбинация ПТП состоит из изониази да, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина), фторхинолона и/или протионамида.

В случаях деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных пациентов и при рецидивах туберкулеза в целях максимального достиже ния клинического излечения необходимо обязательное, по показаниям, использование методов коллапсотерапии и более широкое применение хирургических вмешательств.

Режим химиотерапии IV, включающий комбинации резервных ПТП, назначают больным с выделением МЛУ МБТ, определяемых клас сическим непрямым микробиологическим методом абсолютных концен траций, а также при использовании системы ВАСТЕС или методов био чипов. В основном это больные различными формами деструктивного туберкулеза легких, ранее неэффективно леченные по I, IIа и III режимам химиотерапии, а также пациенты с хроническим фиброзно кавернозным туберкулезом легких [15, 58].

Состав категории больных с МЛУ МБТ довольно неоднороден, однако среди них можно выделить 2 основные группы пациентов: с МЛУ МБТ в сочетании с другими основным ПТП (этамбутол и пиразинамид) и с МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов [12, 13].

В.Ю. Мишин и др. в 2002 г. показали, что при МЛУ МБТ в сочетании с основным ПТП применение резервных ПТП позволяет абациллировать от 92% больных. При наличии МЛУ к сочетанию основных и резервных ПТП химиотерапия с учетом количества резервных ПТП, к которым сох ранилась чувствительность МБТ, оказалась неэффективной, и через 9 месяцев лечения было абациллировано только 8,6 12,9% пациентов [13].

Обособление только больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ в отдельную группу, на наш взгляд, не совсем обосновано, т.к. при этом не уделяется внимание пациентам с полирезистентностью МБТ, которые также эпидемиологически опасны и нуждаются в тех же мероприятиях инфекционного контроля. По данным ЦНИИТ РАМН при микробиоло гическом исследовании ранее неэффективно леченных 130 больных деструктивным туберкулезом легких с продолжающимся бактериовыде лением в возрасте 20 60 лет полирезистентность была установлена Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) в 43,8% случаев, а МЛУ – в 56,2%. В 1 ю группу вошли 20 больных с полирезистентностью и 16 пациентов с МЛУ к другим основным ПТП (этамбутол, пиразинамид, стрептомицин). Вторую группу составили 37 больных с полирезистентностью и 57 пациентов с МЛУ к сочетанию основных и резервных ПТП. Эффективность химиотерапии резервными ПТП у больных 1 й группы с полирезистентностью и МЛУ находилась на уровне 98 и 82%, в то время как у больных 2 й группы эти показатели составили соответственно 14,1 и 9,9%. Следовательно, больные деструк тивным туберкулезом легких с полирезистентностью и МЛУ, относящи еся к 1 й группе, имели более оптимистичный клинический прогноз, потому что у них могут применяться комбинации резервных ПТП.

У больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентностью и МЛУ во 2 й группе клинический прогноз был неблагоприятным, и их лечение вызывало определенные трудности, т.к. использование полного набора резервных ПТП у них невозможно.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 


Похожие работы:

«3. Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения дисциплины 3 4 1 2 ПК Профессиональные компетенции выпускника Обладать наличием представления о наиболее ак- Знать актуальные направления хими- Зачет, ПК-1 туальных направлениях исследований в современ- ческих исследований (нанотехнологии, экзамен ной теоретической и экспериментальной химии изучение процессов в экстремальных (синтез и применение веществ в наноструктурных условиях, химия и экология, химия технологиях, исследования в...»

«Создание технологии История науки, философии и техники. является не только областью знаний, имеющих громадное значение для выяснения истины, ее изучение необходимо и для правильной оценки современного знания и техники, и для создания столь необходимой, особенно у нас, преемственности научного творчества. В.И. Вернадский [1]. Радиохимическая технология выделения плутония из облученного урана является, по признанию специалистов, самой сложной и опасной частью уранового проекта [2, 3]. Об этом...»

«Сборник основан в 2004 году Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я: академик НАН Беларуси, доктор химических наук, профессор О. А. Ивашкевич (председатель); доктор химических наук, профессор Т. Н. Воробьева (отв. редактор); доктор педагогических наук, профессор Е. Я. Аршанский; доктор химических наук, профессор Г. А. Браницкий; кандидат химических наук, доцент Е. И. Василевская; доктор педагогических наук, доцент 3. С. Кунцевич; член-корреспондент НАН Беларуси, доктор химических наук,...»

«Лекция 3 Общая химическая технология полимеризационных полимеров Вопросы: 1. Общие закономерности реакции цепной полимеризации 2. Радикальная полимеризация 3. Ионная полимеризация 1. Полимеризацией называют реакцию соединения молекул мономера, протекающую за счет раскрытия кратных связей и не сопровождающуюся выделением побочных продуктов. Схема реакции полимеризации в общем виде может быть выражена уравнением nА ® (A)n Молекулы мономера, включенные в состав макромолекул, в результате раскрытия...»

«Хотелось бы выразить искреннюю благодарность и признательность Денису, книга получилась вдохновляющая и освобождающая. Помимо информационной ценности, Другая химия 2 представляет уникальную терапевтическую ценность. На себе прочувствовал удивительные эффекты: исчезла психосоматическая боль в груди, на утро в прямом смысле восстановилось зрение, а о психологических аспектах и говорить не приходится, скажу только, что такой целостности и умиротворения я не ощущал уже очень давно. На страницах...»

«МОЗГ, МЫШЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО ЧАСТЬ I ЦЕНТР МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ НЕЙРОНАУКИ Н. М. СЛАНЕВСКАЯ МОЗГ, МЫШЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО ЧАСТЬ I мозг человека стресс и нейрохимия паранормальные явления лечение без лекарств: ментальные практики САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012 УДК 612.821+159.953 ББК 28.707.3+88.37 С47 ISBN 978-5-9903971-1-8 Издательство: ООО Центр Междисциплинарной Нейронауки, Санкт-Петербург, 2012. http://www.neurosciencerus.org ; neurosciencerus@gmail.com Типография: РИКОН, Санкт-Петербург. Н.М. Сланевская....»

«Л. А. БЕЛЯЕВА БИОХИМИЯ РАСТЕНИЙ Тексты лекций по спецкурсу для студентов IV курса специальности 1 – 31 01 01 02 Биология (научно-педагогическая деятельность) Гомель 2008 УДК 581. 19 (075.8) ББК 28.572 я73 Б447 Рецензент: кафедра химии учреждения образования Гомельский государственный университет имени Франциска Скорины Рекомендовано к изданию научно-методическим советом учреждения образования Гомельский государственный университет имени Франциска Скорины Беляева, Л. А. Б447 Биохимия растений:...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.