WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Химиотерапия туберкулеза легких В.Ю. Мишин Кафедра фтизиопульмонологии МГМСУ, Москва Химиотерапия уже более 60 лет, бесспорно, занимает ведущее место в лечении больных ...»

-- [ Страница 2 ] --

Еще в 1965 г. G. Canetti [22] показал, что в очаге туберкулезного воспаления до 2 см в диаметре без деструкции легочной ткани содержатся от 100 до 1000 МТБ, при этом имеются всего 2 3 спонтанных мутанта, устойчивых к 1 ПТП. Клинического значения эти мутанты не имеют, химиотерапия 4 основными ПТП ведет к успешному излечению с полным рассасыванием специфических изменений или формированием мини мальных остаточных изменений, что снижает до минимума риск развития рецидива болезни. Это послужило неоспоримым доказательством того, что необходимо проводить регулярные профилактические осмотры здоро вого населения методом флюорографии органов грудной клетки и выяв лять ограниченные поражения легких без выделения МБТ и каверн, т.к.

только в этих случаях можно добиться качественного клинического изле чения впервые выявленных больных туберкулезом легких имеющимися ПТП [23]. Если же в очаге воспаления происходит деструкция легочной Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) ткани, то количество МБТ увеличивается в логарифмической прогрессии и составляет более 100 млн. При этом число устойчивых мутантов уже может составлять 20 40 тыс. к 1 ПТП. Лечение этих больных связано с определенными трудностями, особенно в плане выбора стандартной комбинации ПТП, при этом химиотерапия 4 основными ПТП не всегда бывает эффективной [22].

При обширном лобарном поражении по типу инфильтративного туберкулеза (лобит или казеозная пневмония) с большими и гигантскими кавернами в легких количество МБТ может составлять более 100 млрд.

В этих случаях количество устойчивых спонтанных мутантов ко всем известным ПТП может достигать 2 4 млн. Лечение таких больных крайне затруднено, а химиотерапия комбинацией основными ПТП малоэффек тивна из за лекарственной резистентности МБТ. Морфологически необратимые поражения в легких и тяжелое течение заболевания делает эту группу больных самой неблагоприятной в клиническом, прогностиче ском и эпидемиологическом плане [24]. Таким образом, впервые выяв ленные больные с распространенными деструктивными формами тубер кулеза легких являются группой высокого риска развития лекарственной устойчивости, обусловленного внутрипопуляционными мутационными изменениями МБТ, и этот риск существенно возрастает в регионах с высоким уровнем первичной лекарственной устойчивости, особенно МЛУ МБТ.

В последние годы неуклонно увеличивается количество впервые выявленных больных с первичной МЛУ МБТ: в 2000 г. их число составило 7,1%, в 2001 г. – 8,9%, в 2002 г. – 7,8%, в 2003 г. – 8,3%, 2004 г. – 8,1%, в 2005 г. – 9,5% и в 2006 г. – 11,4% [25]. При этом первичная МЛУ МБТ не отражает лекарственную устойчивость МБТ к отдельным ПТП, а тем более полирезистентность, в популяции впервые выявленных больных. Так, по данным отдельных научных исследований, проведенных в Москве, Респу блике Татарстан, Архангельской, Ивановской, Саратовской и Орловской областях первичная МЛУ установлена в 8,0 17,1% случаев. Внутри этого показателя резистентность к изониазиду колеблется в пределах 16,6 22, 37,1%, к рифампицину – 5,7 15,3%, к этамбутолу – 14,6 31,6%, к стрепто мицину – 42,6 76,5 90,4%, канамицину – 12,7 14,5% [26 31].

Следовательно, высокий уровень МЛУ сочетается с более высоким уровнем полирезистентности МБТ, что уже само по себе является крайне неблагоприятным фактором. При этом если произошло заражение, например МБТ с исходной устойчивостью к изониазиду, то можно ожи дать возникновения резистентности к другим ПТП, например к рифам пицину. Таким образом, последовательно может развиться устойчивость Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) и к другим основным ПТП, поэтому применение комбинации изониази да, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина у впер вые выявленных больных будет неэффективным [7]. Отметим, что у впер вые выявленных больных с остро прогрессирующим туберкулезом легких типа казеозной пневмонии первичная лекарственная устойчивость МБТ выявляется у 66,2%, в том числе МЛУ – у 17,3% пациентов. При этом рези стентность к изониазиду определяется в 33,3%, крифампицину – в 6,7%, к пиразинамиду – в 43,7%, этамбутолу – в 28,4% и стрептомицину – в 84,1% случаев [32 34].

Сложившаяся эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ и высо кий уровень первичной лекарственной устойчивости МБТ ставят под сомнения эффективность I и III стандартных режимов химиотерапии комбинацией основных ПТП в группе впервые выявленных больных.

Согласно официальным статистическим данным эффективность терапии таких пациентов в РФ за период 2001 2005 гг. по показателю негативации мокроты через 4 месяца составляет соответственно 63,6, 64,8, 63,9 и 62,3%. За этот же период прекращение бактериовыделения после оконча ния основного курса химиотерапии составляло соответственно 73,4, 74,2, 73,5 и 73,5%, а закрытие каверн в легких – 62,6, 62,8, 62,4 и 63,0% [35].

Клиническое излечение впервые выявленных больных туберкулезом лег ких в 2006 г. наступало всего в 50,3% случаев, а летальность при этом достигала 7,4%. Среди пациентов с выделением МБТ и кавернами в лег ких клиническое излечение составляло 31,5% и летальность 14,4%, у больных без МБТ, но с кавернами в легких – 40,4 и 10,4% соответствен но, у пациентов с выделением МБТ, но без каверн в легких – 54,5 и 4,6%, при отсутствии выделения МБТ и каверн в легких – 68,2 и 1,2%, а у боль ных с МЛУ МБТ – 13,2 и 18,8%. При этом частота ранних рецидивов после основного курса лечения достигает 31,5%, а число больных с вновь сформировавшимся фиброзно кавернозным туберкулезом легких в тече ние года – 62% [25].

Намного более острой является проблема терапии рецидивов туберкулеза легких, т.к. IIа режим химиотерапии для данной группы больных включает комбинацию тех же основных ПТП изониазида, ри фампицина, пиразинамида, этамбутола с добавлением стрептомицина – притом, что эти пациенты уже получали данные препараты на предыду щем этапе. Данные официальной статистики свидетельствуют, что вто ричная МЛУ в 2000 г. составляла 11,5%, в 2001 г. – 14,4%, в 2002 г. – 14,5%, в 2003 г. – 16,2%, в 2004 г. – 16,5%, в 2005 г. – 18,7% и в 2006 г. – уже 20,3% [25]. По данным научных исследований, проведенных в раз личных регионах РФ, вторичная МЛУ диагностируется у 28,3 58,7% Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) больных туберкулезом легких, при этом лекарственная устойчивость к изониазиду достигает 53,7 100%, крифампицину – 41,4 95,7%, к этам бутолу – 34,2 100% и к стрептомицину – 56,2 100% [28, 29, 36 39].

Доля клинически излеченных пациентов с рецидивом туберкулеза легких в 2006 г. составляла всего 31%, а летальность при этом достигала 12,6%. Из них у пациентов с выделением МБТ и кавернами в легких кли ническое излечение составляло 18,5% и летальность 19,6%, при отсут ствии МБТ, но наличии каверн в легких – 26,7 и 15,1% соответственно, у больных с выделением МБТ, но без каверн в легких – 32,6 и 7,7%, у пациентов с отсутствием выделения МБТ и каверн в легких – 48,3 и 4,4%, а при МЛУ МБТ – 9,3 и 17,7% [25].

Лечение больных туберкулезом легких в соответствии с I, IIа и III режимами химиотерапии существенно осложняется феноменом “индукции нарастающей поливалентной лекарственной устойчивости МБТ”, описан ным В.Ю. Мишиным в 1999 г. [40]. Он проявляется у больных с исходной лекарственной устойчивостью МБТ, которая при непрямом микробиологи ческом методе исследования констатируется через 2,5 3 месяца. В этих слу чаях терапия по I, Па и III стандартным режимам химиотерапии индуци рует (усиливает) формирование устойчивости МБТ к большему числу ПТП. Этот процесс индукции обычно является тем механизмом, который определяет неэффективность проводимой химиотерапии и прогрессиро вание туберкулеза. Следует подчеркнуть, что наибольший риск развития индуцированной лекарственной устойчивости возникает в интенсивной фазе химиотерапии, когда еще велика бактериальная популяция, размно жение ее не подавлено и не исключается появление новых устойчивых МБТ [40, 41]. С позиций доказательной медицины высокая эффектив ность стандартных режимов химиотерапии основными ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) при впервые выявленном туберкулезе и его рецидивах возможна только у пациентов, выделяющих чувствительные к этим препаратам МБТ или же в случаях, когда уровень региональной первичной МЛУ не превышает 5%, а вторич ной – 15% [17, 42, 43].

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о крайне низкой результативности лечения впервые выявленных боль ных и больных рецидивами туберкулеза легких. При этом основными факторами, влияющими на эффективность химиотерапии являются:

высокий уровень первичной и вторичной лекарственной устойчивости МБТ, распространенные деструктивные формы туберкулеза легких и, в виду этого, неадекватность существующих I, IIа, и III стандартных режимов химиотерапии.

Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) Стандартный режим химиотерапии IIб, разработанный отечествен ными фтизиатрами, применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ. В первую очередь, его применение обосновывается частотой и характером первичной и вторичной регио нальной лекарственной устойчивости МБТ, особенно в регионах, где уровень первичной МЛУ МБТ превышает 5%, а вторичной – 15%. При этом также учитываются такие факторы, как наличие контакта с больны ми, выделяющими устойчивые к ПТП МБТ, клинические проявления заболевания, тяжесть течения болезни, осложнения и сопутствующие заболевания [15].

У таких больных в интенсивной фазе, до получения микробиологи ческих данных непрямым методом определения лекарственной чувстви тельности МБТ, в течение 3 месяцев применяют стандартный режим химиотерапии, изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, кана мицин (амикацин) фторхинолон и/или протионамид.

Необходимо подчеркнуть значение в этом режиме химиотерапии фторхинолонов, которые являются новыми препаратами для лечения туберкулеза и действуют на МБТ по особому механизму. Фторхинолоны стали использоваться для лечения туберкулеза с 90 х гг. [44]. Отличаясь оптимальной фармакокинетикой (включая высокие внутриклеточные концентрации), хорошей переносимостью при длительном применении, они могут эффективно применяться в терапии туберкулеза в комбинации с другими ПТП. Особенно важно, что воздействие фторхинолонов на микобактериальную клетку принципиально отлично от других известных противотуберкулезных препаратов, что обеспечивает их бактерицидный эффект в отношении чувствительных и устойчивых к ПТП МБТ [45 49].

Отмечено, что фторхинолоны обладают хорошей противотуберку лезной активностью in vitro и in vivo, не имея активности, перекрестной с другими ПТП. При этом у данных препаратов (ципрофлоксацин, офлоксацин) установлен синергидный или аддитивный эффект с рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом [47].

Кроме высокой бактерицидной активности в отношении МБТ и опти мальной фармакокинетики, обеспечивающей высокие концентрации фтохинолонов в тканях и жидкостях легких и в клетках фагоцитарной системы, они вызывают нежелательные реакции в небольшом числе случаев, что существенно при проведении длительных курсов комбини рованной химиотерапии [50, 51 53].

Лекарственная устойчивость МБТ к фторхинолонам развивается не часто и довольно медленно. Ведущим механизмом устойчивости является модификация мишени – 2 бактериальных ферментов ДНК гиразы и Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) топоизомеразы IV, опосредующих конформационные изменения в моле куле бактериальной ДНК, необходимые для ее нормальной репликации.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 


Похожие работы:

«Научная библиотека Справочно-библиографический отдел Башков Александр Степанович Биобиблиографический указатель научных и методических работ за 1967–2012 гг. 2-е издание, дополненное и исправленное Ижевск ФГБОУ ВПО Ижевская ГСХА 2012 УДК 016:[631.8+631.4](092) ББК 91.9:40.4 Б 33 Составитель Чистякова Марина Георгиевна – библиограф справочно-библиографического отдела НБ ФГБОУ ВПО Ижевска ГСХА; Научный редактор Башков Александр Степанович Б 33 Башков Александр Степанович : биобиблиографический...»

«Оглавление БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. 5 Комплексная безотходная химическая переработка древесины Разработка технологии и аппаратно-программного комплекса дешифрирования земель лесного фонда по материалам космической съемки Обоснование параметров транспортной фазы лесозаготовительного производства на основе концепции пакетно-контейнерных перевозок Стекла для оптического волокна Разработка научных основ и технологических принципов получения композитов с применением...»

«Н.П. ЮМАШЕВ, И.А. ТРУНОВ ПОЧВЫ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ Мичуринск – Наукоград РФ 2006 PDF created with FinePrint pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com УДК 631.4 (471.326) ББК 40.3 (235.45) Под общей редакцией профессора И.А. Трунова Рецензенты: доктор с.-х. наук, профессор Л.В. Бобрович (Мичуринский государственный аграрный университет), доктор с.-х. наук, профессор Н.Г. Мязин и доктор с.-х. наук, профессор А.В. Дедов (Воронежский государственный аграрный университет имени К.Д. Глинки)....»

«ПРОГРАММА ПО БИОЛОГИИ Персиановский 2014 Составитель: Костылев Э.В. На письменном экзамене по биологии (письменное тестирование) проверяется практическая грамотность абитуриентов. Продолжительность - 3 часа (180 минут), результаты оцениваются по стобалльной шкале. Программа сформирована на основе федерального государственного образовательного стандарта среднего общего образования и федерального государственного образовательного стандарта основного общего образования. На экзамене по биологии...»

«ГИДРО- И ПНЕВМОАВТОМАТИКА Учебно-методический комплекс по дисциплине для студентов направления бакалавриата 220200.62 Автоматизация и управление и специальности 220301.65 Автоматизация технологических процессов и производства всех форм обучения Самостоятельное учебное электронное издание Сыктывкар 2012 УДК 621.22 ББК 31.56 Г46 Рекомендован к изданию в электронном виде кафедрой теплотехники и гидравлики Сыктывкарского лесного института 11 мая 2012 г. Утвержден к изданию в электронном виде...»

«Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9 мая, 31 декабря 2005 г., 18, 29, 30 декабря 2006 г.) Принят Государственной Думой 12 марта 1999 года Одобрен Советом Федерации 17 марта 1999 года Настоящий Федеральный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных...»

«Париж, 30 августа 2010 г. Оригинал: английский/ французский Пункт 5 предварительной повестки дня Доклад Генерального директора о мерах по выполнению решений и резолюций, принятых Исполнительным советом и Генеральной конференцией на предыдущих сессиях РЕЗЮМЕ Настоящий доклад предназначается для информирования членов Исполнительного совета о прогрессе, достигнутом в выполнении решений и резолюций, принятых Исполнительным советом и Генеральной конференцией на предыдущих сессиях. Административные и...»

«Кафедра Общая и прикладная экология НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ Учебно-методический комплекс по дисциплине для студентов специальности 280201 Охрана окружающей среды и рациональное использование природных ресурсов всех форм обучения Самостоятельное учебное электронное издание СЫКТЫВКАР 2012 УДК 502 ББК 28.080 Н34 Рекомендован к изданию в электронном виде кафедрой Общая и прикладная экология Сыктывкарского лесного института Утвержден к изданию в электронном виде советом...»

«Крупкин А. Б., Степанов В. В., Саенко С. А., Ковыгин Г. Ф., Дохов М. А., Матвеев К. М., Горохов Н. В. Федеральное государственное унитарное предприятие научно-исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства (ФГУП НИИ ПММ) 196143, г. Санкт-Петербург, пр. Юрия Гагарина, д.65 телефон (812) 415-94-30, (812) 415-94-31; факс: (812) 415-94-58 E-mail: niipmm@fmbamail.ru Резюме. Проведено изучение комплекса вредных производственных факторов на...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.