WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

«Химиотерапия туберкулеза легких В.Ю. Мишин Кафедра фтизиопульмонологии МГМСУ, Москва Химиотерапия уже более 60 лет, бесспорно, занимает ведущее место в лечении больных ...»

-- [ Страница 1 ] --

Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3)

Химиотерапия

туберкулеза легких

В.Ю. Мишин

Кафедра фтизиопульмонологии МГМСУ, Москва

Химиотерапия уже более 60 лет, бесспорно, занимает ведущее место

в лечении больных туберкулезом в качестве этиотропного метода, сущ

ность которого заключается в уничтожении или подавлении размноже

ния микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме больного [1, 2]. Одна ко в настоящее время ее эффективность снижается, что объясняется дли тельным применением противотуберкулезных препаратов (ПТП) и ростом лекарственной устойчивости МБТ, причем не только к отдель ным лекарствам, но и их сочетанию в режимах лечения больных туберку лезом легких. Немаловажным фактором также является отсутствие новых классов ПТП.

С момента появления первых ПТП в 50 х гг. XX в. и по настоящее время среди них выделяют основные и резервные. К основным ПТП относятся изонизид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептоми цин – это наиболее эффективные и бактерицидно действующие на МБТ лекарства с наименьшей частотой нежелательных эффектов. Именно они используются для лечения впервые выявленных больных туберкулезом.

Группу резервных ПТП составляют канамицин (амикацин), капреоми цин, протионамид, циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК) и фторхинолоны – менее эффективные лекарственные средства, обла дающие бактериостатическим действием, которые являются заменой основным ПТП в случаях выявления лекарственной устойчивости МБТ к ним или в случаях возникновения неустранимых побочных реакций [3].

В нашей стране для лечения туберкулеза изониазид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, капреомицин, протионамид, циклосерин и ПАСК применяются с 50 х гг. [4], рифампицин и этамбутол – с 70 х гг. [5] и только фторхинолоны – с конца 90 х гг. XX в. [6].

Естественно, более чем за 30 50 летний период применения ПТП появились лекарственно устойчивые штаммы МБТ, которые, циркулируя в популяции, способствуют повышению числа больных туберкулезом лег ких, выделяющих лекарственно устойчивые МБТ. Этим обусловлены высокий уровень риска первичного заражения и высокая частота заболе ваемости [7].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1998 г. различают следующие виды лекарственной устойчивости Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) МБТ: монорезистентность (устойчивость к одному ПТП), полирезистент ность (устойчивость к 2 ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампи цина) и множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), т.е. устойчи вость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим ПТП [8, 9].

В 2006 г. эксперты ВОЗ выделили так называемую extensively drug re sistance (XDR), включающую в себя отдельно МЛУ МБТ в сочетании с фторхинолонами или с одним из 3 инъекционных ПТП – канамици ном, амикацином или капреомицином [10]. В 2007 г. в понятие XDR доба вилась МЛУ в сочетании с тиамидами, циклосерином и ПАСК, кроме того, отдельную группу составили больные, выделяющие extremely drug resistance (XXDR) МБТ с тотальной лекарственной устойчивостью ко всем известным ПТП [11].

Для клинициста данная классификация носит довольно расплывча тый характер, при этом особый акцент делается только на МЛУ МБТ, а полирезистентности МБТ совершенно не уделяется внимания. Однако к пациентам с полирезистентностью с позиций эпидемиологической опасности, тяжести клинических проявлений и степени эффективности должны применяться такие же противоэпидемические, лечебные и про филактические мероприятия, как и к больным с МЛУ [7].

В 2001 г. В.Ю. Мишин на основании контролируемых клинических исследований доказал, что полирезистентность и МЛУ МБТ может соче таться не только с другими основными (стрептомицином, пиразинами дом и этамбутолом), но и резервными ПТП (протионамидом, канамици ном, амикацином, капреомицином, циклосерином, ПАСК и фторхино лонами) [12.]. Была предложена клиническая классификация лекар ственной устойчивости и выделены 2 группы больных: 1 я группа – больные, выделяющие МБТ, устойчивые к основным ПТП (в том числе к сочетанию изониазида и/или рифампицина с другими основными пре паратами), 2 я группа – пациенты, выделяющие МБТ, устойчивые к сочетанию основных и резервных ПТП (в том числе к сочетанию изо ниазида и/или рифампицина с резервными препаратами). При этом было установлено, что выявление лекарственной устойчивости МБТ к сочетанию основных и резервных ПТП определяет новое качественное состояние больных как в плане течения и прогноза заболевания, так и в плане проведения химиотерапии и всей дальнейшей терапии. У боль ных 1 й группы резервные ПТП могут оказывать бактериостатическое действие на МБТ. В то же время у пациентов 2 й группы эффективность химиотерапии резервными препаратами снижается, а при тотальной лекарственной устойчивости ко всем известным ПТП лечение бывает Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) полностью неэффективным, и больные остаются постоянными бакте риовыделителями [13, 14].

Практическая значимость данной классификации заключается еще и в том, что больные с полирезистентностью ни по клиническим, ни по эпидемиологическим параметрам не отличаются от пациентов с МЛУ МБТ и требуют совершенно одинаковых лечебных и противоэпидемиче ских мероприятий. Однако до сих пор в официальной статистике эта категория больных не учитывается, в отличие от пациентов с МЛУ.

Для терапии туберкулеза легких используются стандартные и инди видуализированные режимы химиотерапии, определенные Приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. (табл. 1) [15]. Стандартный или эмпириче ский режим химиотерапии назначается впервые выявленным больным и пациентам с рецидивами туберкулеза легких, поскольку микробиологиче ские данные исследования лекарственной чувствительности МБТ по непрямому методу абсолютных концентраций становятся известными только через 2,5 3 месяца. После определения лекарственной устойчиво сти МБТ производится коррекция режима химиотерапии и назначается индивидуализированное лечение. К стандартным режимам химиотера пии относятся I, IIа, IIб и III режим химиотерапии, к индивидуализиро ванному – IV.

I и III стандартные режимы химиотерапии назначаются впервые выявленным больным туберкулезом легких, при этом различия в кон кретном назначении режима лечения и его длительности дифференциру ются по группе пациентов, которым этот режим показан. I режим химио терапии показан впервые выявленным больным туберкулезом легких с выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распространенными (более 2 сегментов) формами туберкулеза легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссуда тивный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты. III режим химиотерапии получают больные с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протя женностью до 2 сегментов) с отсутствием выделения МБТ при микроско пии мокроты или иного диагностического материала. В основном, это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкуломой.

Стандартные режимы химиотерапии для лечения впервые выявлен ных больных были разработаны после исследований G. Canetti, N. Rist, J.Grosset в 60 х гг. XX в., при этом авторы исходили из предположения, что у данных пациентов МБТ в зоне поражения легких чувствительны ко всем ПТП. Было показано, что в большой и активно размножающейся микобактериальной популяции, развивающейся из лекарственно чув ствительных МБТ, всегда имеется небольшое количество лекарственно устойчивых спонтанных мутантов (до 5%). Соотношение 1 клетка мутант на 10 8 указывает на резистентность к рифампицину 1 клетка мутант на 10 5 6 – к изониазиду, этамбутолу, стрептомицину, канамицину и ПАСК, 1 мутант на 10 3 – к пиразинамиду, протионамиду (этионамиду), капрео мицину и циклосерину. С учетом того, что в каверне величина микобакте риальной популяции составляет 10 8 11, там имеются МБТ, устойчивые ко всем противотуберкулезным препаратам, в то время как в очагах находит ся 10 2 5 клеток, устойчивых к противотуберкулезным препаратам [16].

Развитие спонтанных мутаций устойчивости у МБТ сразу к нес кольким препаратам практически невозможно, т.к. нет единого гена, кодирующего резистентность сразу к нескольким ПТП, а мутации устой чивости к отдельным препаратам генетически не связаны. Вероятность развития спонтанных мутантов одновременно к изониазиду и рифампи цину составляет 2,56 х 10 10 [17].

Стандартные режимы химиотерапии (Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.) IIa 2 месяца HRZES + 1 месяц HRZE 5 месяцев HRE или 5 месяцев H3R3E IIб 3 месяца HRZEK[Cap]Fq[Pt] В соответствии с режимами I, IIа или IV IV Минимум 5 препаратов, к которым Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ; сохранена чувствительность МБТ:

6 месяцев ZEPtK/CapFq[Cs][Pas] 12 месяцев EPtFq[Cs][Pas] Примечание: Н – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрепто мицин, К – канамицин, Сар – капреомицин, Fq – фторхинолон, ft – протионамид, Cs – цик лосердрин, Pas – ПАСК; в квадратных скобках указаны препараты, назначение которых осно вывается на данных лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиоте рапии; H3R3 и H3R3E3 – прием препаратов 3 раза в неделю интермиттирующим методом (здесь и в табл. 2 и 3).

Следовательно, для того чтобы подавить размножение лекарственно устойчивых мутантов, необходимо применение не менее 4 основных ПТП одновременно. Это послужило основой программы DOTS (Directly Obser Статья была опубликована в издании «Пульмонология» (2008/3) ved Treatment, Short course), предложенной экспертами ВОЗ в 1994 г., что означает лечение коротким курсом под прямым наблюдением, или кон тролируемое лечение коротким курсом. Рекомендуемая DOTS химиоте рапия больных туберкулезом легких проводится коротким курсом и включает 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбу тол или стрептомицин), назначаемых на 2 месяца, с последующим использованием изониазида и рифампицина в течение 4 месяцев или изо ниазида и этамбутола в течение 6 месяцев [18 20].

Однако группа впервые выявленных больных крайне неоднородна по клиническим формам туберкулеза легких, распространенности про цесса, наличию каверн в легких, наличию выделения МБТ и характеру лекарственной устойчивости, что ставит под сомнение однотипность режима химиотерапии. По данным В.Ю. Мишина [21] среди 480 пациен тов с впервые выявленным туберкулезом легких в возрасте 18 65 лет дис семинированный туберкулез был у 54 (11,3%), очаговый – у 48 (10%), инфильтративный – у 247 (51,5%), казеозная пневмония – у 24 (5%), туберкулема – у 21 (4,4%), кавернозный – у 30 (6,2%), фиброзно кавер нозный – у 34 (7,1%) и туберкулезный плеврит – у 12 (2,5%) человек.

Из 480 больных у 115 (24%) процесс в легких был ограниченным (до 2 сег ментов) без выделения МБТ, все они были выявлены при профилактиче ских медицинских осмотрах методом флюорографии. В то же время у 365 (76%) пациентов процесс был распространенным (2 сегментов) с наличием каверн в легких; туберкулез легких у них был диагностирован при обращении в лечебные учреждения общей медицинской сети с сим птомами воспалительного бронхолегочного заболевания. Естественно, эффективность лечения этих групп будет различной.



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:

«Б.Б. Намсараев, В.В. Хахинов, Е.Ж. Гармаев, Д.Д. Бархутова, З.Б. Намсараев, А.М. Плюснин ВОДНЫЕ СИСТЕМЫ БАРГУЗИНСКОЙ КОТЛОВИНЫ Ответственный редактор д-р. геогр. наук, проф. К.Ш. Шагжиев Улан-Удэ Издательство Бурятского госуниверситета 2007 УДК 553.7 (571.54) ББК 26.22 (2 Р 54) В Утверждено к печати Ученым Советом научно-образовательного центра Байкал, редакционно-издательским советом Бурятского государственного университета Рецензенты Д.М. Могнонов доктор химических наук, профессор А.Б....»

«ХИМИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ Часть 3 И ЗДА Т ЕЛ ЬС ТВ О Т ГТ У Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО Тамбовский государственный технический университет М.Ю. СУБОЧЕВА, А.П. ЛИКСУТИНА, М.А. КОЛМАКОВА, А.А. ДЕГТЯРЕВ ХИМИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ Часть 3 Утверждено Учёным советом ТГТУ в качестве учебного пособия для студентов технических специальностей Тамбов Издательство ТГТУ 2009 УДК 661(075) ББК Л61я73 Х463 Р еце нз е нты: Доктор химических...»

«Роль памятников природы в сохранении флористического и фитоценотического разнообразия (на примере Беляевского района Оренбургской области). ВЫПОЛНИЛА: студентка 1 курса химико-биологического факультета (кафедра общей биологии) Алпацкая Татьяна НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Калмыкова Ольга Геннадьевна к.б.н.,научный сотрудник Института степи УрО РАН, преподаватель кафедры общей биологии ОГУ Оренбург – 2010 Введение Сохранение видового разнообразия растительного покрова является в настоящее время очень...»

«Яды – вчера и сегодня Серия От молекулы до организма,основана в 1981 году Гадаскина Ида Даниловна, Толоконцев Николай Александрович. Яды – вчера и сегодня: Очерки по истории ядов. Л.: Наука, сер. От молекулы до организма, 1988. 1 Оглавление • От редактора • Предисловие Лекарства – яды – лекарства • Колодец времени • Эллада • Распад империи Александра Из рук отравителей – в руки токсикологов • Отравители древнего мира • Яд ядов – мышьяк • Откройте тайну ядов! • Цивилизация и токсикология...»

«О. ПИСАРЖЕВСКИЙ Дмитрий Иванович Менделеев Жизнь и творчество великого русского ученого Дмитрия Ивановича Менделеева всегда будет предметом пристального изучения исследователей. Наследие, завещанное нам этим гигантом научной мысли и научного дела, поистине неисчерпаемо. Родившись в 1834 году и еще на студенческой скамье (в 1855 году) начав научную работу, Д. И. Менделеев до самой своей смерти (1907) плодотворно и напряженно работал над развитием химической науки и заводского дела в России. Он...»

«Молекулярная биология клетки 2 Molecular Bruce Alberts, Dennis Bray, Biology Julian Lewis, Martin Raff, of the Cell Keith Roberts, James D. Watson SECOND EDITION Garland Publishing, Inc. New York London 3 Б. Албертс Д. Брей Дж. Льюис М. Рэфф К. Робертс Дж. Уотсон МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ КЛЕТКИ 2-е ИЗДАНИЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ В 3-х томах 1 Перевод с английского канд. биол. наук Т.Н. Власик канд. биол. наук В. П. Коржа, канд. биол. наук В.М. Маресина, Т.Д. Аржановой, Г. В. Крюковой под...»

«Кафедра Общая и прикладная экология Физическая химия Учебно-методический комплекс по дисциплине для подготовки дипломированного специалиста по направлению 240000 Химическая и биотехнологии специальности 240406 Технология химической переработки древесины всех форм обучения Самостоятельное учебное электронное издание СЫКТЫВКАР 2012 УДК 544 ББК 24.5 Ф50 Рекомендован к изданию в электронном виде кафедрой Общая и прикладная экология Сыктывкарского лесного института Утвержден к изданию в электронном...»

«Рабочая учебная программа по учебному курсу Органическая химия (базовый уровень) 10 класс 2013 – 2014 учебный год Составитель: Н.М.Хамова, учитель химии категория – высшая педагогический стаж – 23 года г. Череповец, 2013 г. Пояснительная записка Данная рабочая программа разработана на основе: 1. Закон РФ Об образовании (№ 309 – ФЗ от 01.12.2007); 2. ФГОС ООО (приказ Минобрнауки РФ № 1897 от 17.12.2010); 3. Федерального компонента государственного образовательного стандарта, утвержденного...»

«УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой химии и естествознания Т.А. Родина 25 мая 2007 г. Т.А. Родина ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ТЕХНОСФЕРЕ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ для специальности 280101 Безопасность жизнедеятельности в техносфере Благовещенск 2007 Печатается по решению редакционно-издательского совета инженерно-физического факультета Амурского государственного университета Т.А. Родина Учебно-методический комплекс по дисциплине Физико-химические процессы в техносфере для студентов...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.