WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 20 |

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ...»

-- [ Страница 12 ] --

3.Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации и больные находящиеся в терминальном состоянии госпитализируются в специализированные токсикологические или реанимационные отделения для проведения комплекса детоксикационного и реанимационного лечения, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.

Ориентировочная схема детоксикационной терапии по тяжести состояния.

I. У больных с возможным отравлением, находившихся в зоне действия яда, или принявших какую-то его дозу, но не имеющих еще клиники интоксикации.

1. Промывание желудка.

2. Гастросорбция или гастроэнтеросорбция.

3. Лечебный диурез в объеме 2-4 мл/ч/кг.

II. С легкой степенью интоксикации.

1. Промывание желудка.

2. Гастросорбция или гастроэнтеросорбция.

3. Управляемый диурез в объеме 5-8 мл/ч/кг.

III. Тяжелая интоксикация с компенсированной сердечно-сосудистой деятельностью.

Правило четырех катетеров - катетер в вене, в мочевом пузыре, назогастральный, носовой с подачей кислорода, зонд в желудке.

Корригирующая и антидотная терапия.

1. Промывание желудка (повторные в течение нарастания интоксикации).

2. Гастросорбция, гастроэнтеросорбция.

3. При отравлении токсическими веществами, повторно выделяющиеся слизистой желудка, проводится гастральный лаваж или гастральный диализ.

4. Управляемый диурез от 5-25 мл(ч/кг), оптимальный объем 12- мл(ч/кг).

5. Гемосорбция или другой метод интенсивной детоксикации.

6. Возможное применение последовательно или параллельно двух методов интенсивной детоксикации (гемосорбция - гемодиализ, перитонеальный диализ - замещение крови и др. сочетания).

7. С уменьшением интоксикации уменьшается и интенсивность детоксикации с переходом на режим легкой степени.

IV. Тяжелая интоксикация с декомпенсированной сердечно-сосудистой деятельностью.

Правило 6 катетеров (4 предыдущих + бужирование печеночной вены и дренирование грудного лимфатического протока).

1. Корригирующая терапия.

2. Экссангвиноделюция.

3. Промывание желудка повторные или гастральный диализ.

4. Чередование гастросорбции и гастроэнтеросорбции.

5. Лечебный лиурез 2-4 мл(ч/кг).

6. Частичное замещение крови, с улучшением состояния используются другие методы интенсивной детоксикации.

V. Терминальное состояние.

1. Экссангвиноделюция.

2. Корригирующая и антидотная терапия.

3. Лечебный диурез 2-4 мл(ч/кг).

4. Гастральный диализ.

5. Гастросорбция с гастроэнтеросорбцией.

6. Частичное замещение крови.

7. С выходом из терминального состояния используются интенсивные методы детоксикации предлагаемые в предыдущих разделах (IV, III и т.д.).

Антидоты Антидоты либо нейтрализуют отравляющие вещества (например, путем образования иммунных или хелатных комплексов и химических соединений), либо препятствуют их физиологическим эффектам (например, конкурируют за рецепторы или ферменты, оказывают противоположное по сравнению с отравляющим веществом действие на ЦНС ). Применение многих антидотов существенно снижает риск осложнений и смертность, но большинство из них сами токсичны.

Существуют антидоты парацетамола, М-холиноблокаторов, антикоагулянтов бензодиазепинов бета-адреноблокаторов антагонистов кальция, окиси углерода, ингибиторов АХЭ, цианидов, сердечных гликозидов средств, вызывающих лекарственные экстрапирамидные симптомы, этиленгликоля, фтора, тяжелых металлов, сероводорода, сахаропонижающих средств, изониазида, метгемоглобинобразователей, опиоидов, симпатомиметиков и адреностимуляторов, вакора.

Каждый антидот эффективен только при определенных отравлениях.

Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений Активир Универсальный Внутрь (таблетки) 5-30 г. Алкалои самин комплексные яды Р-р перманга соединения Унитиол опиоидных тетацин комплексные магния Промывание ре глюкозы в тяжелых сульфат заряда Дипирок Восстановление В/м, в/в В/м.в/в 15% р-р 1 мл Фосфоро Димерка активности сим Изонитр холинэстеразы озин ЭДТА Увеличивает в/м в 3-4 инъекции 20-50 мг/кг в Свинцом Пеницил Других металлов с Внутрь Метиони Восполняет Профилактика повторного отравления Отравления можно предупредить. К сожалению, существуют группы повышенного риска (как среди взрослых, так и среди детей), и в этих группах возможны повторные случаи. Взрослым после случайного отравления надо объяснить, насколько важно внимательно читать инструкции по использованию лекарственных средств и химикатов.

Лицам с нарушениями сознания лекарственные средства должна давать медицинская сестра или сиделка. Необходимо инструктировать медицинский персонал в отношении правильного дозирования лекарственных средств. Больным при выписке следует разъяснить, как избегать контактов с отравляющими средствами.

В случае если отравление произошло на производстве или связано с экологическими факторами, врач должен поставить в известность соответствующие службы.



Если прием яда был намеренным, то необходимо ограничить доступ больного к любым веществам, которыми можно отравиться.

Алкогольные напитки, лекарственные средства, продукты бытовой химии (автомобильные, чистящие и моющие, косметические, ветеринарные), несъедобные растения, витамины необходимо помещать в недоступные для детей места.

Больные с депрессией или психотическими проявлениями должны быть осмотрены психиатром и наблюдаться им как во время госпитализации, так и после выписки. Лекарственные средства им необходимо выписывать в ограниченном количестве и следить за их приемом.

Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.

Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса.

Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно.

Таблица Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления Степень Степень тяжести Продолжитель Сроки отвода йно (опасные) Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети;

группа Б — дети с отягощенным анамнезом.

Отравления лекарственными препаратами.

Отравление парацетамолом (ацетаминофен):

Международное наименование: Парацетамол (Paracetamol) Групповая принадлежность: Анальгетическое ненаркотическое средство Передозировка ацетаминофена (ААФ) является причиной большего числа госпитализаций, чем передозировка любого другого препарата; летальность при пероральной передозировке достигает 10%. Как острая передозировка препарата (поглощение всей дозы в течение 4 ч), так и длительное использование избыточных его количеств вызывает токсическое поражение печени.

Парацетамол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке; его объем распределения равен 1 л/кг, а терапевтическая сывороточная концентрация - 160-660 мкмоль/л (0,5-2 мг%). Период полувыведения парацетамола обычно составляет 2-4 ч, но при поражении печени может увеличиваться. Большая часть парацетамола выводится с мочой в виде конъюгатов с серной и глюкуроновой кислотами. Небольшие количества препарата выводятся в неизменном виде или, после конъюгации с глутатионом - в виде меркаптуровой кислоты. При приеме парацетамола в дозе выше 140 мг/кг сначала происходит насыщение реакций конъюгации с серной и глюкуроновой кислотами, и большая часть препарата вступает на путь конъюгации с глутатионом. Когда же исчерпываются и запасы глутатиона, в печени накапливается токсический метаболит - N-ацетил-р-бензохинонимин, который является мощным оксидантом, он образует ковалентные связи с макромолекулами гепатоцитов, и приводит к их гибели.

Вероятность развития гепатотоксического действия препарата и необходимость лечения определяются по номограмме, которая строится на основании уровня ААФ в сыворотке крови через 4 и 24 ч, а также в зависимости от времени, прошедшего после поглощения ацетаминофена Хронический алкоголизм увеличивает вероятность гепатотоксичности препарата (даже при применении последнего в терапевтических дозах), хотя острая алкогольная интоксикация парадоксальным образом защищает печень от токсического влияния ацетаминофена.

Клиническая картина Преламинарный период (первые 24 часа после приема препарата) – Ранние проявления неспецифичны и не позволяют предсказывать поражение печени. Чаще протекает бессимптомно, могут возникать тошнота, рвота или недомогание, обильное потоотделение. Угнетение ЦНС не характерно (если только одновременно не были приняты соответствующие препараты).

Начальные повреждения печени (через 12-36 часов после приема препарата) – появляются признаки поражения печени, возникает чувство дискомфорта в эпигастрии, болезненность при пальпации в правом подреберье и легкая гепатомегалия.

Максимально выраженные повреждения печени (через 2-4 дня после приема препарата) – могут проявляться молниеносно развивающейся печеночной и почечной недостаточностью Период восстановления – занимает от нескольких недель до нескольких месяцев Диагностика:

Определяется концентрация ААФ:

в случае острой интоксикации вероятность токсического поражения печени прогнозируется по уровню ААФ в сыворотке крови, который оценивается через определенное время (4-24 часа) после приема препарата и сравнивается с номограммой Румака-Мэтью. Если сывороточная концентрация выше нижней границы на номограмме Рамэка-Мэтью, у больного, вероятно, поражена печень, и нужно ввести ацетилцистеин;

при хронической интоксикации для прогнозирования гепатотоксичности проводится оценка уровня ААФ в крови и результатов печеночных проб;

Во многих случаях острой передозировки ААФ и во всех случаях хронической интоксикации следует определять биохимический состав крови, включая содержание АЛТ/АСТ и протромбиновое время (лабораторные признаки поражения печени - двукратное увеличение ПВ на 3-5-е сутки, уровень билирубина в сыворотке выше 68 мкмоль/мл (4 мг%) и повышение активности аминотрансфераз);

Учитывая то, что прием ацетаминофена нередко сочетается с употреблением аспирина, концентрацию последнего также следует определять при отравлении ацетаминофеном;

Для выявления других возможных токсических веществ, поглощенных совместно с ААФ, проводится токсикологический анализ мочи;

Гистологические изменения в печени варьируют от гибели отдельных клеток до центролобулярного некроза.

Плохими прогностическими признаками являются: ацидоз, коагулопатия, повышение уровня креатинина и энцефалопатия.

Дифференциальный диагноз:

Прием других токсических препаратов Язвенная болезнь желудка Вирусный гепатит Алкогольный гепатит Болезнь Вильсона Желчная колика Отравление грибами (грибы рода Amanita) Отравление другими гепатотоксическими препаратами (метотрексат, амиодарон, метилдопа, статины) Если пациент находится без сознания (из-за одновременного приема активированный уголь, если он не более 1 ч назад принял 7,5 г гепатотоксичности).

Пациент доставлен в первые 8 ч после отравления:

ИИ цетамола, необходимо назначить 50 г активированного угля;



Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 20 |