WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     || 2 | 3 |

«Медицинское информационное агентство Москва 2011 УДК 616.379-008.64 ББК 54.15 С22 Дедов Иван Иванович Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред. С22 ...»

-- [ Страница 1 ] --

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Под редакцией

академика РАН и РАМН И.И. Дедова,

профессора М.В. Шестаковой

Медицинское информационное агентство

Москва

2011

УДК 616.379-008.64

ББК 54.15

С22

Дедов Иван Иванович Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред.

С22 Академик РАН и РАМН, директор И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: ООО «Издательство «Меди- ФГУ Эндокринологический научный цинское информационное агентство», 2011. — 480 с.: ил. центр, президент РАМН ISBN 978-5-9986-0067- Рассматриваются острые и хронические осложнения сахарного диабета, которыми определяются прогноз и качество жизни больных. К острым осложнениям относятся кетоацидотическая, гипогликемическая комы, лактат-ацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние, а к хроническим — диабетические микро- и мкроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, сердечно-сосудистая патология), а также дистальная и автономная нейропатия.

Авторы анализируют факторы риска сосудистых осложнений диабета — гипергликемию, дислипидемию, артериальную гипертензию и др., дают рекомендации по их модификации с точки зрения доказательной медицины.

Кроме того, освещаются актуальные проблемы женского и мужского репродуктивного здоровья при сахарном диабете, особенности хирургического лечения больных сахарным диабетом, фармакоэкономические аспекты этой патологии.

Для эндокринологов, диабетологов, терапевтов, кардиологов, нефрологов и урологов, офтальмологов, гинекологов, педиатров, хирургов, врачей общей практики, студентов и аспирантов.

УДК 616.379-008. Шестакова Марина Владимировна ББК 54. Доктор медицинских наук, профессор, директор Института диабета ФГУ Эндокринологический научный центр © Коллектив авторов, ISBN 978-5-9986-0067- © Оформление. ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Глава ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

САХАРНОГО ДИАБЕТА

Е.Г. Старостина

2.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Эпидемиология. Единого определения гипогликемии не существует. У человека без СД гипогликемией называют снижение глюкозы крови до уровня менее 2,8 ммоль/л, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой (см. далее), или до уровня менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия Глава 2. Острые осложнения сахарного диабета или отсутствия симптоматики. К больному СД такое определение применимо не всегда, так как некоторые пациенты (например, длительно находящиеся на близком к нормальному уровне гликемии, или имеющие вегетативную нейропатию) не ощущают снижение гликемии даже 2 ммоль/л, в то время как другие (как правильно, длительно декомпенсированные) чувствуют симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови 4–5 ммоль/л; причины этого будут обсуждаться далее. При проведении любой медикаментозной сахароснижающей терапии нижний целевой уровень гликемии соответствует таковому у здорового человека (3,3 ммоль/л).

Гипогликемии делят на легкие и тяжелые. Легкой, вне зависимости от степени выраженности симптомов, называют гипогликемию, при которой больному удается самостоятельно купировать ее приемом углеводов. Тяжелой называют гипогликемию с различной степенью нарушения сознания, для выведения из которой потребовалась помощь другого лица (которая могла выражаться не только в парентеральном введении глюкозы, но и в кормлении пациента, который не может принять углеводы самостоятельно из-за нарушения уровня сознания). Тяжелые гипогликемии являются причиной смерти 3–4% больных СД. Среди них собственно поражение головного мозга ведет к смерти довольно редко; обычно при этом имеются сопутствующие факторы, например, алкогольная интоксикация, преднамеренная передозировка инсулина, вегетативная нейропатия с развитием летальных нарушений сердечного ритма.

Если пациент получает медикаментозную сахароснижающую терапию, то при достижении целевого уровня гликемии полностью избежать гипогликемий невозможно. У пациентов, находящихся на близком к нормальному уровне гликемии, легкие гипогликемии отмечаются 1–2 раза в неделю. По данным зарубежных авторов, частота тяжелых гипогликемий у больных СД 1 при уровне HbA1c 7,5% составляет около 0,15 (диапазон от 0,05 до 0,54) случаев/больного в год (примерно у 10% больных будет хотя бы одна тяжелая гипогликемия за год). У пожилых больных СД 2, получающих инсулин, при уровне HbA1c 8,5% частота тяжелых гипогликемий, составляет в среднем 0,10 случаев/больного в год (около 5% больных переносят хотя бы одну тяжелую гипогликемию за год). По нашим данным, частота тяжелых гипогликемий при СД 1 колеблется от 0,08 (обученные пациенты, HbA1с 9,2%) до 0,14 случаев/больного в год (необученные пациенты, HbA1с 12,3%) (1990–1992 гг.), при СД 2 на пероральной терапии — 0,03, на инсулинотерапии — 0,11 случаев/больного в год (2000–20гг.) (в обеих подгруппах HbA1c — 9,2%).

Этиология и патофизиология. Основная причина гипогликемии — это избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Факторы, провоцирующие дисбаланс между количеством инсулина и глюкозы в крови, перечислены в табл. 2.4. Наиболее частыми являются 3 из них: несоответствие дозы инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов принятому Сахарный диабет: острые и хронические осложнения количеству углеводов, физическая нагрузка выше обычного уровня и прием алкоголя.



А. Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией 1. Передозировка инсу- Ошибка больного (ошибка в дозе, слишком высокие дозы, отсутствие лина, препаратов суль- самоконтроля и обучения) фонилмочевины или Ошибка функции инсулиновой шприц-ручки глинидов* Ошибка глюкометра (слишком высокие цифры) 2. Изменение фарма- Смена препарата инсулина кокинетики инсулина Замедленный клиренс (при почечной и печеночной недостаточности, или пероральных пре- при наличии антител к инсулину) паратов Неправильная техника инъекций инсулина (изменение глубины или 3. Повышение чувстви- Длительная физическая нагрузка тельности к инсулину: Ранний послеродовой период Сопутствующая надпочечниковая или гипофизарная недостаточность 1. Пропуск своевременного приема пищи или недостаточное количество углеводов 2. Кратковременные незапланированные физические нагрузки (без приема углеводов до и после нагрузки) 3. Прием алкоголя 4. Преднамеренное снижение массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов) или голодание 5. Замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии) 6. Синдром мальабсорбции (например, при ферментативной панкреатической недостаточности) 7. Беременность (I триместр) и кормление грудью * Другие пероральные препараты при монотерапии, как правило, не вызывают тяжелой гипогликемии.

Факторами риска тяжелой гипогликемии в первую очередь является отсутствие у больного легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии, а также повторные тяжелые гипогликемии в анамнезе, полное отсутствие остаточной секреции инсулина, потеря своевременного ощущения симптомов гипогликемии и низкий социальный статус пациента.

У здорового человека первые признаки реакции головного мозга регистрируются с помощью электрофизиологических методов при снижении гликемии с 4,9 до 3,8 ммоль/л, однако их еще нельзя считать проявлениями нейроглиГлава 2. Острые осложнения сахарного диабета копении. При уровне около 3,8 ммоль/л начинает увеличиваться секреция контринсулярных гормонов — глюкагона, адреналина, СТГ и кортизола. Ее достаточно, чтобы поддерживать уровень глюкозы в пределах нормы и не допустить появления признаков гипогликемии. Включение контринсулярной секреции происходит в следующем порядке: глюкагон, затем адреналин (при недостаточном эффекте глюкагона); СТГ и кортизол реагируют лишь на более длительную гипогликемию. Значение усиления секреции норадреналина, панкреатического полипептида и вазопрессина при гипогликемии неясно. Стимуляция вегетативной нервной системы при снижении глюкозы крови примерно до 3,3 ммоль/л проявляется так называемыми вегетативными симптомами (см.

далее). При гликемии около 2,7 ммоль/л, возникают симптомы недостаточного поступления глюкозы в мозг (нейрогликопении). При очень быстром падении гликемии вегетативные и нейрогликопенические симптомы появляются одновременно.

У больных с непродолжительным СД система противорегуляции при гипогликемии функционирует так же, как у здоровых лиц. С увеличением длительности СД может происходить ее дисфункция, в первую очередь уменьшение секреции глюкагона, позднее — и адреналина, что повышает риск тяжелых гипогликемий. Нарушение системы противорегуляции происходит не только при автономной нейропатии; не всегда оно проявляется и снижением ощущения гипогликемии. Система противорегуляции не функционирует и на фоне высокой концентрации инсулина в крови. В силу этих причин больные СД никогда не должны ждать самостоятельного прекращения гипогликемии и всегда принимать неотложные меры для ее купирования.

Продукция контринсулярных гормонов ведет к относительной инсулинрезистентности после гипогликемии, причем в первые 2–4 ч она опосредуется глюкагоном и адреналином, а с 4-го по 6-й час — СТГ и кортизолом. Повышение гликемии в результате постгипогликемической инсулинрезистентности носит название «феномена Сомоджи» (рис. 2.2). Клиническое значение феномена Сомоджи как причины утренней гипергликемии явно переоценивается. На самом деле этот феномен выражен не слишком резко (в диапазоне от 1,1 до 4,4 ммоль/л) и отмечается лишь при хорошо функционирующей контринсулярной системе, т.е. у компенсированных больных с небольшой длительностью СД. При плохой компенсации и нарушенной противорегуляции феномен Сомоджи почти никогда не возникает. Чаще постгипогликемическая гипергликемия развивается в результате приема избытка углеводов во время гипогликемии, а не феномена Сомоджи. Ошибкой при этом является введение дополнительного количества инсулина, который может вызвать повторную гипогликемию. Гораздо чаще утренняя гипергликемия возникает вследствие недостаточного эффекта ИПД, введенного накануне вечером, поскольку потребность в инсулине с 5 до 8 ч утра увеличивается («феномен утренней зари»), что обусловлено физиологическим суточным ритмом секреции контринсулярных гормонов (см. рис. 2.2).



Pages:     || 2 | 3 |
 



Похожие работы:

«Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 15.10.2013 Федеральный закон от 29.12.2012 N 273-ФЗ Документ предоставлен КонсультантПлюс (ред. от 23.07.2013) Дата сохранения: 15.10.2013 Об образовании в Российской Федерации 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБРАЗОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Принят Государственной Думой 21 декабря 2012 года Одобрен Советом Федерации 26 декабря 2012 года (в ред. Федеральных законов от 07.05.2013 N...»

«ЭБС Книжный электронный рынок Электронные книги расширяют экспансию на территориях, где книга: это информация; это plain text, только чтение (художественная литература); это научная работа (поиск и цитирование); это справочная информация; это интерактивный тест. Формы электронных онлайн ресурсов : Базы данных Открытые электронные библиотеки Интернет-магазины электронных книг Электронно-библиотечные системы (подписка) 30 августа 2010 года в Министерстве образования и науки Российской Федерации...»

«КРАХ КОНТРРЕВОЛЮЦИИ к 20-летию антисоветского переворота в России Москва 2011 ББК 66.2(Рос) З 98 Зюганов Г. А. Крах контрреволюции. – М.: Издательство ИТРК, 2011. – 240 с. ISBN 978-5-88010-285-3 Прошло 20 лет после преступного разрушения СССР. Что изменилось в жизни людей за эти годы? Насколько улучшилась или ухудшилась она? Над чем приходится размышлять? Все ли сделано так, как задумывали и обещали народу либералы-реформаторы ельцинского призыва? Все ли так безнадежно и плохо и есть ли пути к...»

«Я.М. Миркин, С.В. Лосев, Б.Б.Рубцов, И.В. Добашина, З.А.Воробьева Руководство по организации эмиссии и обращения корпоративных облигаций Альпина Паблишер, Москва - 2004 НАЦИОНАЛЬНАЯ САМОРЕГУЛИРУЕМАЯ ФОНДОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АССОЦИАЦИЯ СРО Национальная фондовая ассоциация выражает благодарность авторам настоящего Руководства, а также организациям-членам НФА – спонсорам Проекта, без которых его осуществление было бы невозможно. Стр. Содержание Предисловие Введение Глава 1. Корпоративные облигации как...»

«БРАЗИЛИЯ, РОССИЯ, ИНДИЯ, КИТАЙ, ЮАР: стратегия недропользования Москва, 2013 1 УДК 553 ББК 26.34:65.28 К 592 Козловский Е.А., Комаров Е.А., Макрушин Р.Н. Бразилия, Россия, Индия, Китай, ЮАР: стратегия недропользования - 2013, – 430 с. ISBN На основе анализа, систематизации и обобщения публикаций зарубежных и отечественных авторов по актуальным проблемам международной политики и экономики объединения БРИКС, а также его минерально-сырьевого комплекса, недропользования, мировой экономики, в том...»

«Белая Комитет по внутреннему транспорту Рабочая группа по внутреннему водному транспорту книга по эффективному и устойчивому внутреннему водному транспорту в Европе Нью-Йорк и Женев а, 2011 год Примечание Условные обозначения документов Организация Объединенных Наций состоят из прописных букв и цифр. Когда такое обозначение встречается в тексте, оно служит указанием на соответствующий документ Организации Объединенных Наций. Употребляемые обозначения и изложение материала в настоящем издании не...»

«Кафедра гражданско-правовых дисциплин В.П. Савелов РОССИЙСКОЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЕ ПРАВО Курс лекций МОСКВА 2004 1 Автор-составитель: Савелов В.П., доцент Российское предпринимательское право: Курс лекций / Савелов В.П.-М.; МИЭМП, 2004. – 216 с. Курс лекций предназначен для изучения студентами всех форм обучения юридического факультета МИЭМП. Печатается по решению научно-методического совета Московского института экономики, менеджмента и права. © Московский институт экономики, менеджмента и...»

«Под редакцией Ж.А. Зайончковской Е.В. Тюрюкановой Институт народнохозяйственного Центр миграционных прогнозирования РАН исследований 2010 1 Эта книга написана на основе исследования Управление миграцией в условиях демографического кризиса, проведенного Центром миграционных исследований в 2008 – 2010 гг. при поддержке Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. МакАртуров и Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. В данной публикации использованы также материалы исследования Оценка новой миграционной...»

«УТВЕРЖДАЮ Декан экономического факультета М.М.Ковалев (подпись) _2011 г. (дата утверждения) Регистрационный № УД-/р. ПРОЕКТНЫЙ АНАЛИЗ Учебная программа для специальностей 1-25 01 01 Экономическая теория 1-25 01 02 Экономика Факультет экономический (название факультета) Кафедра банковской и финансовой экономики (название кафедры) Курс (курсы) 4_ Семестр (семестры) 7 Лекции _34 Экзамен 7_ (количество часов) (семестр) Практические (семинарские) занятия 20 Зачет (количество часов) (семестр)...»

«КУЛЬТУРА СЕРВИСА (Первая лекция) http://rfet.ru СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Проблемы и возможности хорошего сервиса Вы действительно хотите быть первым? Спросите клиентов о том, чего они хотят, и дайте им это Клиенты сами подскажут вам, как обеспечивать хороший сервис АНКЕТА Основные выводы Если клиент о чем-либо просит, ответ всегда — ДА Основные выводы Как всегда оказывать хорошие услуги? Системы, а не улыбки.32 Основные выводы Делайте все правильно с первого раза Основные выводы Люди: как...»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.