WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 23 |

«ЭНДОМетРИОЗ: ДИАГ НОС тИК А, лечеНИе И РеАБИлИтАЦИя Федеральные клинические рекомендации по ведению больных Москва, 2013 Резюме Эндометриоз – процесс, при котором за ...»

-- [ Страница 5 ] --

За последние годы значительно повысилось финансирование исследований в области эндометриоза и эксперты полагают, что пришло время для кардинальных научных успехов, основанных на новых методах клеточной и молекулярной биологии, генетики, типировании ткани, иммунологии, которые позволят определить реальные причины возникновения и развития этого загадочного заболевания. Только, когда мы поймем до конца – что такое эндометриоз, мы сможем его эффективно лечить.

Глава 3. Клиническая картина Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет). Средний возраст больных с эндометриоидными кистами составляет примерно 30 лет (31,1 ± 1,9), с внутренним эндометриозом 40 лет (42,1 ± 3,1).

Форм эндометриоза множество, проявления многоликие, поэтому крайне сложно проводить стандартизацию лечения (рис.

Больные эндометриозом, как правило, имеют неблагоприятный преморбидный фон. Кроме того, у каждой второй женщины налицо нейропсихические и вегето-сосудистые нарушения. Эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия (в 34% случаев).

Рис. 3.1. Различные формы эндометриоза В некоторой степени болевые симптомы, могут зависеть от (на фото – лапароскопические и влагалищные операции) локализации поражений.

Рис 3.2. Кистозные (эндометриоидная киста) и инфильтративные формы эндометриоза (на фото – лапароскопические операции) прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую Рис. 3.3. Распространенный эндометриоз брюшины, диафрагмы, ретроцервикальный (на фото – лапароскопические операции) ухудшение настроения, снижение работоспособности и Глава 3. Клиническая картина Однако не всегда наблюдают корреляцию между размером очага поражения, длительностью процесса и клинической картиной заболевания. Эндометриоидная киста яичников больших размеров может не вызывать болевую симптоматику и быть случайной находкой во время профилактического осмотра, а минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза, крестцово-маточные связки и/или на прямокишечно-влагалищную перегородку – нередко сильную боль, приводящую к потере трудоспособности.

Трудность диагностики заключается в крайне субъективном характере восприятия боли и в значительной вариабельности того, что можно считать «нормальной» или приемлемой степенью боли у отдельных женщин. Боль это психофизиологическая оценка женщиной неприятных ощущений, связанных с действительным или потенциальным повреждением тканей и во многом обусловленных особенностями ее личности (невротизм, ипохондрия и истерия) и порогом восприятия боли. Желательно, чтобы пациентка в течение хотя бы одного цикла отметила в менструальном календаре дни, в которые она ощущала боль с учетом нарастания ее интенсивности (см. «Эндометриоз и боль»).

Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью бесплодие. При отдельных вариантах эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как утолщение и перифокальное воспаление или окклюзия маточных труб, спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами (снижение овариального резерва) и др. Во многих случаях эндометриоз и бесплодие развиваются параллельно вследствие одной или нескольких общих причин. При этом имеют значение заболевания, сопутствующие эндометриозу [нарушения взаимоотношения уровней секреции гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин и тестостерон)] и приводящие к неполноценной овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела, эндометрия; нарушения локального иммунитета; сочетанные гиперпластические процессы (эндометрий, молочные железы, щитовидная железа), кисты и миомы ( в 35–70% случаев).

Влияние на качество жизни. Эндометриоз негативно влияет на качество жизни, работоспособность женщин. Недавно под эгидой Международного Общества по эндометриозу в 10 странах мира было проведено исследование с проспективным набором женщин Global Study of Women’s Health (GSWH), в котором приняли участие 1 418 больных эндометриозом, подтвержденным лапароскопически в возрасте 18–45 лет, по изучению влияния этого заболевания на качество жизни [показатель health-related quality of life (HRQoL)] и работоспособность (продуктивность) с помощью глобальной шкалы.

Показатель HRQoL статистически значимо снижался у больных эндометриозом по сравнению с женщинами без этого заболевания. Для больных эндометриозом было характерно снижение продуктивности на 38% и потеря в среднем 11 рабочих часов в неделю. Это еще раз подтверждает социальный характер заболевания, тем более, что болеют им преимущественно женщины репродуктивного возраста.

Эндометриоз это в ряде случаев рецидивирующее прогрессирующее заболевание, ухудшающее качество жизни из-за болевого синдрома, эмоциональной нестабильности в связи с бесплодием, боязнью рецидива и повторного оперативного вмешательства.

3.1 ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста. Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 20–55%. Среди обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для проведения ЭКО более 30% пациенток имеет НГЭ. При выработке плана ведения больных бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, следует учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли и стадию заболевания (ASRM, 2012).



Несмотря на углубленные исследования проблемы бесплодия, обусловленного эндометриозом, сформированы отдельные гипотетические механизмы взаимосвязи этих состояний, к которым относят изменение анатомии тазовых органов, эндокринные нарушения, патологические гормональные и клеточно-опосредованные функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогения, хроническое воспаление и иммунные расстройства.

При эндометриозе среди выявленных молекулярных механизмов бесплодия следует отметить многоуровневое негативное влияние эндометриоза на последовательные этапы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, раннего эмбриогенеза и имплантации. Фолликулогенез при наличии НГЭ характеризуется нарушениями стероидогенеза, синтеза простагландинов, присутствием повышенного количества иммунокомпетентных клеток (B-лимфоцитов, NK-клеток, измененным соотношением моноцитов макрофагов). Провоспалительные изменения фолликулярной жидкости оказывают влияние на оогенез, при этом фиксируют удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размера доминантного фолликула и активацию апоптоза клеток кумулюса.

На процесс оплодотворения может оказывать негативное влияние измененный состав перитонеальной жидкости, которая нарушает подвижность сперматозоидов, вызывает активацию апоптоза сперматозоидов, препятствует адекватной акросомальной реакции и прикреплению к zonae pellucidа. В перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышено содержание активированных макрофагов, ИЛ-1, туморо-некротического фактора (ТНФ), протеаз, антиэндометриальных аутоантител и лимфоцитов.

Эндометриоз оказывает особое негативное влияние на ранние этапы эмбриогенеза, при этом возможны аномалии дробления, ядерные и цитоплазматические нарушения, аномальный хетчинг, эпигенетическое репрограммирование эмбриона и функциональная незрелость zonae pellucidа.

Нарушение восприимчивости эндометрия в условиях эндометриоза, (снижение экспрессии молекул адгезии v интегрина, L-селектина, предецидуализация эндометрия вследствие повышенного синтеза простагландинов, дисрегуляции экспрессии генов секреторной трансформации) влияет на процесс имплантации и так называемое «эндометриальное бесплодие». В последнее время уделяется особое внимание эпигенетическим механизмам бесплодия при эндометриозе: показано, что гиперметилирование HOXA10 и HOXA11 генов, ответственных за рост и пролиферацию de novo, децидуализацию эндометрия, приводит к резистентности к прогестерону в эутопическом эндометрии.

Таким образом, эндометриоз приводит к альтерации функции ооцита, сперматозоида, эмбриона, эндометрия вследствие дефектного синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к нарушению трансдукции. Прогрессирование эндометриоза ухудшает прогноз наступления беременности.

Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при эндометриозе освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных агентов перитонеальной жидкости.

Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей Индекса Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson. EFI является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение. С помощью него можно предсказать время наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить попусту время и сразу же переходить к процедурам ВРТ при неблагоприятном прогнозе.

Патогенетическая концепция лечения наружного генитального эндометриоза Комбинированное лечебное воздействие:

• эндоскопическая диагностика, биопсия, оперативное вмешательство с удалением пораженной ткани (кист яичников, лазеро-, крио- или термодеструкция очагов эндометриоза, разделение спаек) с максимальным сохранением овариальной ткани (овариального резерва);

• медикаментозное воздействие с достижением антигонадотропного эффекта;

• контроль за эффективностью лечения.

Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом:

• если больной эндометриозом показано ЭКО, аГнРГ в комбинации с возвратной гормональной терапией в течение 3– месяцев лечения перед его проведением, то это повышает частоту наступления беременности;

• если медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом в виде гормонального подавления, неэффективно, то его не следует предлагать пациентке.

Длительность медикаментозного лечения эндометриоза определяется:

• особенностями клинической картины заболевания (характер болевого синдрома, выраженность нарушений менструального цикла, состояние репродуктивной функции) • конечной целью лечения (улучшение качества жизни и здоровья в целом, наступление беременности).

Кумулятивная частота наступления беременности в течение первого года ожидаемого зачатия колеблется от 50 до 20% при I–II стадии НГЭ и снижается на 4% каждый последующий год. Отказ от выжидательной тактики и проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа/донора значительно увеличивают частоту наступления беременности и родов, особенно при использовании гонадотропинов для стимуляции овуляции.

Целесообразность использования медикаментозной терапии Подавление функции яичников после хирургического лечения с целью восстановления репродуктивной функции при I–II стадии НГЭ неэффективно и может быть предложено только перед проведением процедур ВРТ.

Хирургическое лечение Удаление или уничтожение (аблация) эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью улучшения фертильности при минимальной и умеренной степени эндометриоза, более эффективны, чем диагностическая лапароскопия. Операция должна быть выполнена специализированной бригадой хирургов с учетом необходимости сохранения овариального Глава 3. Клиническая картина резерва и оптимизации объема операции.

Показания к использованию ВРТ непосредственно после оперативного лечения эндометриоза:

• сочетание НГЭ с трубно-перитонеальным фактором;



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 23 |
 



Похожие работы:

«Москва, 2006 Автомобильный транспорт Закавказья – 2006 2 Уважаемые читатели, Когда я держу в руках очередную Синюю книгу IRU по проблемам автотранспорта, я испытываю профессиональную гордость за то, что я принадлежу к миру автотранспорта, который делает жизнь каждого человека комфортнее, решает грандиозные экономические задачи. Представить нашу жизнь без него уже просто невозможно – он действительно служит человеку! В странах Закавказья значение автотранспорта особенно велико: в транспортном...»

«Программа социально-экономического развития Ямало-Ненецкого автономного округа на 2012 - 2016 годы (утв. Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 декабря 2012 г. N 148-ЗАО) Паспорт Наименование Программа социально-экономического развития программы Ямало-Ненецкого автономного округа на 2012 - 2016 годы (далее - Программа, автономный округ, регион) Государственный Правительство автономного округа заказчик Программы Разработчик Департамент экономики автономного округа Программы Цель и...»

«МГСН 3.01-96 СИСТЕМА НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В СТРОИТЕЛЬСТВЕ МОСКОВСКИЕ ГОРОДСКИЕ СТРОИТЕЛЬНЫЕ НОРМЫ ЖИЛЫЕ ЗДАНИЯ Дата введения 1997-01-01 ПРЕДИСЛОВИЕ 1. РАЗРАБОТАНЫ МНИИТЭП. Авторы - канд.архитектуры С.И.Яхкинд (руководитель темы), проф., архит. Ю.П.Григорьев, канд.техн.наук, ст.научн.сотр. В.А.Максименко, канд.архитектуры И.С.Генкина, канд.архитектуры, ст.научн.сотр. Б.Ю.Бранденбург, канд.архитектуры, ст.научн.сотр. Л.В.Петрова, канд.географ.наук, ст.научн.сотр. Л.И.Конова, канд.техн.наук...»

«Основная образовательная программа высшего профессионального образования Направление подготовки 080200 МЕНЕДЖМЕНТ Профиль Государственное и муниципальное управление Министерство образования и науки Российской Федерации Автономная некоммерческая организация Высшего профессионального образования Региональный финансово-экономический институт Утверждено на заседании Ученого совета Приказ ректора № 001-УС от 29 августа 2013 года Основная образовательная программа высшего профессионального...»

«Вознесенск 2010 г. Издание Как экономить бюджет семьи и сделать вклад в сохранение природы выпущено общественной организацией Агентство экономического развития и является частью проекта Энергоэффективность - шаг к устойчивому развитию города, поддержанного в рамках общей инициативы Pact Inc., Международного фонда Возрождение и Фонда Восточная Европа. Реализация компонента Поддержка местных инициатив программы Объединяемся ради реформ (UNITER)”, которая выполняется Pact Inc., стала возможной...»

«Аннотация В детстве у меня была копилка. Жестянка из-под гарного масла. Сверху я сделал прорезь и опускал в нее грошики и копейки, которые изредка перепадали мне от кого-либо из благодетелей. Иногда накапливалось копеек до тридцати, и тогда сестра моего опекуна, тетка Клавдя, производила подсчет и полностью забирала мое богатство. Накопленный капитал поступал впрок, но не на пряники и леденцы, – у меня появлялась новая, ситцевая с цветочками рубашонка. Без копилки было бы трудно сгоревать и ее....»

«Хрестоматия практико-ориентированного комплекса учебно-методических материалов по курсу Организация выборочных обследований Хрестоматия практико-ориентированного комплекса учебно-методических материалов по курсу Организация выборочных обследований Обзор системы социально-демографических обследований домашних хозяйств и населения России: состояние и перспективы развития При планировании и осуществлении деятельности по развитию системы государственной статистики России Росстат исходит из цели...»

«ТОМСКАЯ ОБЛАСТЬ В ЦИФРАХ 2012 Краткий статистический сборник Томск 2012 ТОМСКАЯ ОБЛАСТЬ В ЦИФРАХ. 2012 1 Редакционная комиссия С.В. Касинский - Председатель редакционной комиссии Н.П. Дырко, Н.И. Ласкеева, И.А. Лаптева, Л.М.Исаева Томская область в цифрах, 2012: Стат.сб./Томскстат-Т., 2012:- с.260 Статистический сборник дает краткую информацию о социально-экономическом положении области в 2011 году в сравнении с 2005, 2007 - 2010 годами. Помещены данные по основным показателям, отражающим...»

«Автор книги - Иван Зимбицкий © Copyright 2010 Зимбицкий Иван http://www.zimbitskiy.com Предупреждение! Эта книга призвана сдвинуть мышление коучей, чтобы их бизнес начал расти и приносить от $ 5 000 месячного дохода 2 © Copyright 2010 Зимбицкий Иван http://www.zimbitskiy.com Об авторе Иван Зимбицкий Иван Зимбицкий – основатель ТОП1% бизнес-клуб (первая коучинговая программа бизнесроста, привлечения клиентов для малого и среднего бизнеса в СНГ), основатель консалтинговой практики бизнес-роста...»

«ЭКОНОМИЧЕСКАЯ Под редакцией доктора экономических наук, профессора В.Д. КАМАЕВА Рекомендовано Министерством образования Россий­ ской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений 8-е издание, переработанное и дополненное Москва ВЛАДОС ИМПЭ им. А.С. Грибоедова ББК 65я73 Э40 Авторы: В.Д. КАМАЕВ, д-р экон. наук, науч. ред. и рук. авт. коллектива М.А. АБРАМОВА, канд. экон. наук; Л.С. АЛЕКСАНДРОВА, канд. экон. наук; М.З. ИЛЬЧИКОВ, д-р экон. наук; П.П. ПИЛИПЕНКО, канд. техн....»






 
© 2013 www.knigi.konflib.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.