WWW.KNIGI.KONFLIB.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 
<< HOME
Научная библиотека
CONTACTS

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 23 |

«ЭНДОМетРИОЗ: ДИАГ НОС тИК А, лечеНИе И РеАБИлИтАЦИя Федеральные клинические рекомендации по ведению больных Москва, 2013 Резюме Эндометриоз – процесс, при котором за ...»

-- [ Страница 2 ] --

В настоящее время, по мнению большинства гинекологов, единственным радикальным методом лечения эндометриоидных поражений является хирургический. В то же время некоторые исследователи до операции, а подавляющее большинство после оперативного вмешательства применяют гормональную терапию (даназол, гестринон, гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ). Остается недостаточно изученным влияние тех или иных препаратов на общее состояние больных, психоэмоциональную сферу, иммунологический статус, соотношение уровней гонадотропных и половых гормонов, содержание онкоантигенов в крови. Не разработаны алгоритмы того или иного способа лечения в зависимости от индивидуальных особенностей больных, клинико-анатомической характеристики эндометриоидных поражений, иммунологических и гормональных нарушений. Не описано влияние новых методов медикаментозного и комбинированного лечения эндометриоза при различных проявлениях заболевания (боль, нарушение менструального цикла, бесплодие, симптомы нарушения функции соседних органов).

Перед авторами стояла цель подвести итог проводившимся в течение многих лет в России и за рубежом исследованиям, посвященным роли различных факторов в генезе эндометриоидных поражений и совершенствованию методов диагностики, лечения и реабилитации больных эндометриозом, а также разработать рекомендации по тактике их ведения для практикующего врача.

В главе 1 изложены современные представления о терминологии и классификации эндометриоза, в главе 2 последние данные об этиологии и патогенезе этого заболевания, в главе 3 – клиническая картина эндометриоза различной локализации и тяжесть течения. Прицельно рассмотрены болевой синдром и тактика ведения пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриозом. В главе 4 проанализирована информативность новейших методов диагностики этой патологии (ультрасонография, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, лапаро- и гистероскопии, гистеросальпингография и др.). В главе 5 рассмотрены принципы хирургического и комбинированного лечения и мониторинга больных с распространенными формами эндометриоза. Проведена сравнительная оценка действия различных гормональных препаратов (гестагены, антигонадотропины, КОК и аГнРГ), используемых в лечении распространенных форм эндометриоза и эндометриоидных поражений, особенно с вовлечением в процесс соседних органов. Доказано, что наиболее эффективной профилактикой рецидивов при распространенных формах эндометриоза и невозможности радикально удалить очаг является комбинированная терапия, включающая адекватную операцию (желательно лапароскопическим доступом), и последующий 6-месячный или более (при возможности) курс гормональной терапии с применением новых режимов гормональной и противовоспалительной терапии, в том числе новых низкодозированных препаратов (диеногест) в продолжительном лечении эндометриоза.

Представлены не только альтернативные подходы к хирургическим методам, объемам, доступам оперативных вмешательств при эндометриозе, но и преимущества, а так же недостатки использования различных энергий электро- и лазерной энергии, гармонического скальпеля. В главе 6 рассмотрены специальные вопросы бессимптомный эндометриоз, эндометриоз и рак, лечение которых создает много проблем исследователям и практикующим врачам. Учитывая, что заболевание может встречаться в любом возрасте, особое внимание уделено эндометриозу в возрастном аспекте.   Критерии доказательности исследований В последние годы благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету доказательной медицины стало возможным создание руководств, рекомендаций и систематических обзоров данных, позволяющих практикующему врачу принять конкретные клинические решения.

Рейтинговая система оценки научных исследований позволяет практикующему врачу ориентироваться в огромном количестве экспериментальных и клинических данных. Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5–7), их обозначают латинскими цифрами и чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют результаты данного исследования. Применительно к проблеме эндометриоза обычно выделяют три категории доказательности:

• Категория I хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализов или систематических обзоров;

• Категория II – когортные исследования и исследования типа случай-контроль;

• Категория III – неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов.

Для рекомендаций по лечению эндометриоза в большинстве стран выделяют 3 уровня доказательности A, B, C. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, это наиболее высокий уровень достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также высока при их формулировании используют материалы исследований II категории доказательности. Рекомендации уровня С основаны на неконтролируемых исследованиях и консенсусах специалистов (III категория доказательности).

Классификация уровней доказательности и градации рекомендаций Классификация уровней доказательности A Требует как минимум одного РКИ хорошего общего качеIa Доказательства, основанные на мета-анализе рандомиства и содержания, соответствующего теме данной рекозированных контролируемых исследований (РКИ) • Ib Доказательства, основанные как минимум на одном РКИ с хорошим дизайном • IIa Доказательства, основанные как минимум на одном контролируемом исследовании с хорошим дизайном без рандомизации квазиэкспериментальном исследовании с хорошим диавторитетных специалистов. Указывает на отсутствие дозайном • III Доказательства, основанные на мнениях авторитетных (уровень доказательности IV).



специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов * Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Введение Глава 1. Терминология и классификация Терминология Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell.

Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.

В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной.

Классификации эндометриоза — по происхождению [Redwine D., 1987];

— по глубине поражения [Martin D., 1989];

— по локализациям экстрагенитального эндометриоза [Rock J. et al., 1989];

— по анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al., 1966, R. Kistner, 1977;

— по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996];

— по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet et al., 1949; Koninckx Ph., 1994; Nisolle M. et al., 1997; Brosens I. et al., 2000];

— по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Адамян Л. В. и др., 1993; Аcosta A., 1973, Buttram et al., 1978].

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992, 1998]. (рис.1.1.) Для внутреннего эндометриоза:

• cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

• cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Для эндометриоидных кист яичников:

• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

• cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза.

Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

• cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [Адамян Л. В.,1993]:

• стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

• стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

• стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров • стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 23 |